不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因可行走腰麻在肛肠手术中的应用

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　　[摘要] 目的 探討采用不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因可行走腰麻在肛肠手术中的应用价值。方法 便利选取该科室2018年3月—2019年3月收治行可行走腰麻肛肠手术患者（疾病类型：痔疮、肛瘘、肛周脓肿、肛裂）60例进行分析，按照随机数字表法分为3组，各纳入患者20例，A组给予罗哌卡因4.5 mg，B组给予罗哌卡因4.5 mg+舒芬太尼1.5μg，C组给予罗哌卡因4.5 mg+舒芬太尼3.0 μg，行L3～4椎间隙鞘内注射。观察比较3组患者麻醉后不同时刻的肛周针刺疼痛评分（VAS量表），疼痛消失起效时间和维持时间，下肢运动改良情况（Bromage评分），并观察与统计两组的不良反应。结果 随着复合舒芬太尼剂量的增加，VAS评分显著更低，C组3、5、10、15 min的VAS评分分别为（1.4±0.5）分，（0.06±0.3）分，（0.03±0.01）分，（0.01±0.01）分，均显著低于A组与B组（P<0.05）;随着舒芬太尼剂量的增加，起效时间明显缩短，并且维持时间则更长，C组起效时间、维持时间分别为（3.9±1.2）min和（92.8±8.1）min;3组患者对于下肢运动阻滞程度很轻，可行走率均达到100.0%。统计各种不良反应发生情况，仅皮肤瘙痒的发生率随着舒芬太尼剂量的增加而增加，C组皮肤瘙痒共计5例，显著高于A组（P<0.05）。结论 舒芬太尼3.0 μg复合罗哌卡因用于可行走腰麻肛肠手术中可以获得满意的麻醉效果。
　　[关键词] 肛肠手术;不同剂量;舒芬太尼;罗哌卡因;麻醉效果
　　[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）01（c）-0115-03
　　Application of Different doses of Sufentanil Combined with Ropivacaine for Walking Lumbar Anesthesia in Anorectal Surgery
　　LI Zhi-qiang
　　Department of Anesthesiology， Jiangyin People's Hospital， Southeast University Medical College， Jiangyin， Jiangsu Province， 214400 China
　　[Abstract] Objective To explore the application value of walking lumbar anesthesia with different doses of sufentanil combined with ropivacaine in anorectal surgery. Methods 60 patients （hemorrhoids， anal fistula， perianal abscess， anal fissure） who underwent lumbar anesthesia and anorectal surgery in the department from March 2018 to March 2019 were convenient selected for analysis. They were divided into three groups according to the random number table method， with 20 patients in each group. Group A was treated with ropivacaine 4.5 mg， Group B with ropivacaine 4.5 mg + sufentanil 1.5 μg， and Group C with ropivacaine 4.5 mg + sufentanil 3.0 μg. L3～4 intervertebral space intrathecal injection was performed. The VAS scale， the onset and maintenance time of pain disappearance and the Bromage score of lower limb movement improvement were observed and compared at different time after anesthesia in the three groups， and the adverse reactions of the two groups were observed and counted. Results With the increase of compound sufentanil dosage， the VAS score was significantly lower. The VAS score of group C at 3， 5， 10 and 15 minutes was （1.4±0.5）points， （0.06±0.3）points， （0.03±0.01）points， （0.01±0.01） points respectively， which was significantly lower than that of group A and group B （P<0.05）. With the increase of sufentanil dosage， the onset time was significantly shorter and the maintenance time was longer， while the onset time and onset time of group C were longer. The duration of maintenance was （3.9±1.2） min and （92.8±8.1） min. The degree of lower limb motor block in the three groups was very mild， and the walking rate was 100.0%. The incidence of skin pruritus increased with the dose of sufentanil. There were 5 cases of skin pruritus in group C， which was significantly higher than that in group A （P<0.05）. Conclusion Sufentanil 3.0 UG combined with ropivacaine can achieve satisfactory anesthesia effect in walking lumbar anesthesia and anorectal surgery. 　　[Key words] Anorectal surgery; Different doses; Sufentanil; Ropivacaine; Anesthesia effect
　　肛门直肠疾病在临床上属于比较常见和高发的一种疾病，正常人群肛肠疾病的发病率高达59.1%[1]，在肛肠手术中，腰椎麻醉是一种常用的麻醉方式，但临床发现，对肛肠手术患者采取单一剂量的局麻药物，例如布比卡因、罗哌卡因对于手术患者的血流动力学有较大的影响，并且患者易出现尿潴留等多种并发症。诸多研究报道指出，联合舒芬太尼进行手术麻醉镇痛可获得显著的效果，并且血流动力学影响更小[2-3]。该次研究纳入该院2018年3月—2019年3月收治的行可行走腰麻肛肠手术患者60例为研究对象，采用随机分组试验，探讨了不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因的麻醉效果，结果总结报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　便利选取该院收治行可行走腰麻肛肠手术患者60例进行观察分析，所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属是否知情同意。患者均有手术指征，疾病类型：痔疮、肛瘘、肛周脓肿、肛裂。按照随机数字表法分为3组，A组20例中男性11例，女性9例，年龄20～68岁，年龄平均（48.6±3.3）岁，体质量40～81 kg，平均（59.8±4.2）kg，心功能分级：ASA Ⅰ级13例，Ⅱ7例;B组20例中男性12例，女性8例，年龄21～68岁，年龄平均（49.3±3.5）岁，体质量42～81 kg，平均（60.4±3.9）kg，心功能分级：ASA Ⅰ级11例，Ⅱ9例;C组20例中男性13例，女性7例，年龄21～67岁，年龄平均（48.1±4.7）岁，体质量43～79 kg，平均（60.1±4.1）kg，心功能分级：ASA Ⅰ级12例，Ⅱ8例。患者无椎管内麻醉禁忌证，无精神类疾病，无肝、肾、心等脏器严重障碍，无呼吸系统、循环系统疾病，无听力障碍，无局麻药物或者淑舒芬太尼过敏史，无颅内压增高，无凝血功能异常等。
　　1.2  方法
　　患者术前均无术前用药，无需禁饮禁食，进入手术室后开放静脉通道，给予5 mL/kg乳酸林格氏液 20 min内输入，经鼻导管吸氧，监测血压、心率、心电图、血样饱和度等。给予常规简易吸氧面罩吸氧2 L/min。患者均行右侧卧位L3～4蛛网膜下腔穿刺注药，给予针内针穿刺，正中入路，行硬膜外穿刺并将腰麻针置入，经45°向右下方给药，推注配置的局麻药物，推注速度为0.2 mL/s。A组给予罗哌卡因4.5 mg[生理盐水稀释至3 mL，国药准字H20173193，规格：20 mL：150 mg（按盐酸罗哌卡因计）]，B组给予罗哌卡因4.5 mg+舒芬太尼1.5 μg[生理盐水稀释至3 mL，国药准字H20054172，规格： mL：50 μg（以舒芬太尼计）]，C组给予罗哌卡因4.5 mg+舒芬太尼3.0 μg（生理盐水稀释至3 mL）。退出腰麻针后将硬膜外导管置入椎管尾端部4 cm。
　　麻醉中出现低血压（低血压标准：收缩压比基础血压低30%，或者收缩压低于90 mmHg），此时对输液速度进行调整（加快），并给予5～10 mg麻黄碱静脉注射;患者SpO2，95%，則给予面罩吸氧;患者心率<50次/min，则给予0.25～0.5 mg阿托品（国药准字H4402016，规格：0.3 mg）静脉注射;患者腰麻后15 min时针刺肛周，疼痛VAS评分为2分以上，均给予10～15 mL 1%利多卡因（国药准字H44020243，规格：5 mL：0.1 g）经硬膜外导管给药，在其辅助下实施手术。
　　1.3  观察指标及判定标准
　　①疼痛阻滞的效果：采用视觉模拟评分量表（VAS评分）对患者不同阻滞时刻的疼痛进行测量。采用针刺肛周皮肤进行判断，测量麻醉后3、5、10和15 min的VAS评分。评分为0～10分，0分为无痛，表示疼痛阻滞完善，1～10分为阻滞不全。同时记录针刺疼痛消失时间和痛觉恢复时间[4]。②下肢运动阻滞评分：采用改良Bromage评分方法对阻滞程度进行评价：0分：髋关节、膝关节与踝关节均能够运动;1分：髋关节、膝关节与踝关节不能对抗重力，但膝关节、踝关节可运动;2分：膝关节以上无法运动，踝关节可运动;3分：髋关节、膝关节与踝关节都无法运动。可行走标准：评分0～1分表示患者可行走（或自行行走或在护士搀扶下行走）[5]。③不良反应：观察记录两组患者的不良反应，包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、低血压、尿潴留等。
　　1.4  统计方法
　　对两组数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理和分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料以[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义 。
　　2  结果
　　2.1  麻醉后3、5、10、15 min的VAS评分
　　A组、B组和C组患者各个时刻的VAS评分，随着复合舒芬太尼剂量的增加，VAS评分显著更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　表1   3组患者麻醉后3、5、10、15 min的VAS评分比较[（x±s），分]
　　2.2  疼痛消失起效时间与疼痛消失维持时间
　　根据结果可知，随着舒芬太尼剂量的增加，起效时间明显缩短，并且维持时间则更长，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　表2  3组患者疼痛消失起效时间与疼痛消失维持时间比较[（x±s），min]
　　2.3  T4 时刻 3组患者的下肢运动阻滞程度
　　3组患者对于下肢运动阻滞程度很轻，对于下肢运动功能几乎无影响，可行走率均达到100.0%，组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。 　　表3   3组患者的下肢运动阻滞程度比较
　　2.4  不良反应发生率
　　统计各种不良反应发生情况，仅皮肤瘙痒的发生率随着舒芬太尼剂量的增加而增加，见表4。
　　表4   3组患者的不良反应发生率比较
　　3  讨论
　　传统肛肠手术主要采用局麻的方式，给患者带来的痛苦较大，随着近年来麻醉技术的发展，这种麻醉方式已经逐渐被腰麻所取代。腰麻的优势在于局麻药物用药量少，起效快，麻醉效果确切等。但临床发现，对于腰麻常规采用15 mg布比卡因将对血流动力学产生很大的影响，手术后运动阻滞过长，而罗哌卡因与布比卡因相比，对心脏兴奋和传导抑制更弱，毒性也更低，临床上有研究将0.375% 7.5 mg 罗哌卡因作为肛肠手术推荐剂量。临床上在分娩镇痛中已经广泛采用舒芬太尼鞘内給药，95%有效剂量为8.9 μg，半数有效剂量为2.6 μg[6]。基于此，该次研究分别选择1.5 μg和3.0 μg舒芬太尼与4.5 mg罗哌卡因（生理盐水稀释至3 mL）鞘内注射，探讨了麻醉最佳剂量。
　　通过该次试验结果显示，随着复合舒芬太尼剂量的增加，C组（罗哌卡因4.5 mg+舒芬太尼3.0 μg）VAS评分显著更低（P<0.05）;与A组和B组比较，C组起效时间缩短[（3.9±1.2）min]、维持时间延长[（92.8±8.1）min]（P<0.05）;可行走率均达到100.0%。袁海波等[7]研究报道了单用3 mg罗哌卡因、2.5 μg舒芬太尼+3 mg罗哌卡因、3 mg罗哌卡因+5 μg舒芬太尼的麻醉效果，结果显示不同时间点，随着复合舒芬太尼剂量的增加VAS评分逐渐下降，同时3 mg罗哌卡因+5 μg舒芬太尼患者的疼痛消失起效时间为（3.8±1.1）min，疼痛消失维持时间为（92.6±8.5）min，可行走率达到100%。该次结果与之比较应用3.0 μg舒芬太尼与4.5 mg罗哌卡因鞘内注射麻醉同样获得了显著的效果，行走率达到了100.0%。此外，蛛网膜下腔阻滞常见的不良反应有恶心呕吐、低血压与尿潴留，其发生率与局麻药物剂量、循环血容量、阻滞平面、患者合并症等有关。统计3组患者的各种不良反应发生情况，仅皮肤瘙痒的发生率随着舒芬太尼剂量的增加而增加。
　　罗哌卡因属于甲哌卡因和布比卡因的纯左旋异构体（S2），其特点在于能够实现感觉与运动神经阻滞的分离低浓度时更加明显，其对运动神经阻滞与浓度和剂量有关，在肛肠手术这类对于肌松要求不高的手术当中，可使患者肢体功能较快地恢复。舒芬太尼具有较高脂溶性，腰麻注射后和脊髓节段受体结合，具有很强的镇痛作用，并且对下肢运动功能不造成影响。而将鞘内阿片类药物和局麻药物相联用还可对感觉神经阻滞起到有效的协同作用[8]。
　　综上所述，舒芬太尼3.0 μg复合罗哌卡因用于可行走腰麻肛肠手术中可以获得满意的麻醉效果，并且基本不影响下肢运动阻滞，不良反应低，用于肛肠手术具有显著的临床价值。
　　[参考文献]
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　　[5]  姚文瑜，单士强.小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻在高龄患者下肢手术中阻滞程度与时间的效果观察[J].河北医药，2016，38（2）：263-264.
　　[6]  文语高.小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因腰麻在高龄患者股骨近端防旋髓内钉术中的应用效果[J].中国社区医师，2016， 32（21）：39-40.
　　[7]  袁海波，简弄根，周志飞.不同剂量舒芬太尼复合微小剂量罗哌卡因可行走腰麻在肛肠手术中的应用研究[J].当代医学，2016，22（31）：1-2.
　　[8]  杨程， 邹蓉， 李志兰. 舒芬太尼复合小剂量罗哌卡因腰麻在肛肠手术中的应用[J]. 中国临床研究，2014，27（11）：1374-1376.
　　（收稿日期：2019-10-22）
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