开腹大手术麻醉恢复期低氧血症危险因素分析及指导意义

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　　[摘要] 目的 了解開腹大手术术后在麻醉恢复期低氧血症的发生情况，探讨低氧血症的危险因素并评价模型预测效能。 方法 回顾本院2015年8月～2019年4月择期行开腹大手术的患者676例，其中男284例，女392例，年龄 20～82岁，体重指数（BMI）15.2～32.6 kg/m2，ASA Ⅱ～Ⅲ级。依据氧合指数≤300 mmHg与否分为低氧血症组和非低氧血症组。对两组患者术前及术中相关临床资料进行比较和分析，评估术后在麻醉恢复期低氧血症发生情况。采用二元 Logistic 回归对相关因素进行分析，并构建ROC曲线，检验模型预测效能。 结果 开腹大手术患者在麻醉恢复期共187例（27.7%）发生低氧血症。低氧血症的危险因素有年龄（OR=1.029，95%CI 1.010～1.049）、高血压（OR=3.388，95%CI 2.214～5.185）及麻醉时间（OR=1.006，95%CI 1.002～1.011）、血红蛋白（OR=0.985，95%CI 0.971～0.999）与呼气末正压通气（OR=0.526，95%CI 0.292～0.947）是其保护因素。ROC曲线下面积0.760（95%CI=0.719～0.801，P<0.001）。 结论 重视围术期血压控制，合理减少手术及麻醉时间，改善贫血情况并增加呼气末正压通气使用，可能对减少开腹大手术麻醉恢复期低氧血症有指导意义。
　　[关键词] 开腹大手术;低氧血症;危险因素;ROC曲线
　　[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）08-0128-05
　　Risk factors analysis and guiding significance of hypoxemia during the anesthesia recovery period after major laparotomy
　　LIU Tao   WANG Xiuhua   PAN Huibin
　　Department of Anesthesiology， the First People’s Hospital of Huzhou in Zhejiang， Huzhou   313000， China
　　[Abstract] Objective To understand the occurrence of hypoxemia during the anesthesia recovery period after major laparotomy， to investigate the risk factors of hypoxemia， and to evaluate the predictive efficacy of the model. Methods A review was conducted on 676 patients who underwent elective major laparotomy from August 2015 to April 2019， including 284 males and 392 females， aged from 20 to 82 years， with a body mass index（BMI） of 15.2 to 32.6 kg/m2 and ASA of Grade Ⅱ-Ⅲ. Patients were divided into the hypoxemia group and the non-hypoxemia group according to the oxygenation index of ≤300 mmHg or not.The relevant preoperative and intraoperative clinical data of the two groups of patients were compared and analyzed to evaluate the occurrence of hypoxemia in postoperative recovery from anesthesia. The correlation factors were analyzed by binary Logistic regression， and the ROC curve was constructed to test the predictive efficacy of the model. Results A total of 187 patients（27.7%） developed hypoxemia during the anesthesia recovery period after major laparotomy. The risk factors for hypoxemia were age（OR=1.029， 95%CI=1.010 to 1.049）， hypertension（OR=3.388， 95%CI=2.214 to 5.185）， and duration of anesthesia（OR=1.006， 95%CI=1.002 to 1.011）; hemoglobin（OR=0.985， 95%CI=0.971 to 0.999） and positive end-expiratory pressure（OR=0.526， 95%CI=0.292 to 0.947） were its protective factors. The area under the ROC curve was 0.760（95%CI=0.719 to 0.801， P<0.001）. Conclusion Paying attention to the control of perioperative blood pressure， reasonably reducing the duration of operation and anesthesia， improving anemia and increasing the use of positive end-expiratory pressure may have a guiding significance in reducing hypoxemia during the anesthesia recovery period after major laparotomy. 　　[Key words] Major laparotomy; Hypoxemia; Risk factors; ROC curve
　　腹部大手术是指涉及到食管、胃肠、肝脏和胰腺等腹部重要脏器切除的一系列手术方式，随着医疗水平提高和技术改善，腹部大手术技术日趋成熟，患者住院时间缩短，疼痛减轻，但术后肺部并发症仍然不能完全避免[1]。相比腹腔镜手术而言，开腹手術由于创伤大等原因导致术后肺部并发症更易发生[2-4]。其中，低氧血症在腹部大手术后发生率高，持续时间长，并增加了伤口感染、心律失常、术后认知功能障碍和恶心呕吐等风险[5-7]。目前国内外关于开腹手术术后低氧血症的研究主要集中于术后在病房内的发生情况，而关于发生在麻醉恢复期低氧血症的报道，国内外相同的大样本研究较少。本研究欲从麻醉医生的独特视角出发旨在探讨导致开腹大手术患者在麻醉恢复期发生低氧血症的相关因素。早期发现并及时深入分析，为今后预防开腹手术患者术后低氧血症的发生、改善短期临床预后并且减轻其术后并发症提供可能的相关依据和合理的指导意义。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究经湖州市第一人民医院伦理委员会批准，纳入2015年8月～2019年4月在我院行开腹大手术[1，5]（食管下段切除术、胃部分切除或全胃切除术、肝脏部分切除术、胰腺切除术、肠部分切除术）的成年患者，且手术后患者送入恢复室进行麻醉复苏。同时排除手术后直接送入重症监护室、腹部大手术联合其他部位手术及临床资料不完善的患者。研究共纳入676例开腹腹部大手术患者，其中男284例，女392例，年龄（56.7±11.8）岁，BMI（23.2±7.4）kg/m2，ASA Ⅱ～Ⅲ级。氧合指数（氧分压/吸入氧浓度）≤300 mmHg诊断为低氧血症[6]，根据患者入麻醉复苏室后所测血气分析结果计算氧合指数是否大于、等于或小于300 mmHg，将676例患者分为术后低氧血症组187例（27.7%）：氧合指数≤300 mmHg的患者、术后非低氧血症组489例（71.6%）：氧合指数>300 mmHg的患者。
　　1.2 麻醉与复苏方法
　　所有患者均采用静吸复合全身麻醉。两组患者麻醉方法与复苏方法都相同，具体方法如下，麻醉方法：经咪达唑仑（国药准字H20031071，批号20190313，厂家：江苏恩华药业股份有限公司，5 mg/mL/支）0.05 mg/kg、舒芬太尼（国药准字H20054171，批号91A05171，宜昌人福药业，50 μg/mL/支）0.5 μg/kg、丙泊酚（国药准字H20040300，批号11905291，西安力邦制药有限公司，0.5 g/50 mL/支）2～2.5 mg/kg及顺式阿曲库铵（国药准字H20060869，批号190812AK，江苏恒瑞医药股份有限公司，10 mg/支）0.3 mg/kg常规麻醉诱导后进行气管插管，麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼（国药准字H20030197，批号90A05171，1 mg/支）及七氟烷（国药准字H20070172，批号19080731，江苏恒瑞医药股份有限公司，120 mL/瓶）联合维持麻醉，肌松追加使用顺式阿曲库铵3 mg/次。机械通气潮气量6 mL/kg，呼吸频率12次/min，以维持呼吸末二氧化碳于35～45 cmH2O及气道压低于25 cmH2O为宜。术中吸入氧浓度0.4～0.6，维持脉搏氧饱和度（SPO2）于97%以上。呼吸末气道正压（PEEP）是否使用依据麻醉医生的经验与习惯而定，麻醉深度采用脑电双频谱（BIS）监测，维持BIS值45～55之间。
　　采用开腹方式完成手术。复苏方法：术毕由麻醉医生将患者送入麻醉恢复室进行复苏，转运途中气管导管连接呼吸皮囊，采用手控呼吸（“挤皮球”）方式维持氧合。患者入复苏室后，机械通气设置与前述无殊。拔除气管导管前，待患者生命体征稳定后抽桡动脉或足背动脉血做血气分析。充分评估患者自主呼吸、睁眼及肌力，并联合使用新斯的明（国药准字H31022770，批号1910303，1 mg/2 mL）1 mg与阿托品0.5 mg（国药准字H34021900，批号19040106，0.5 mg/mL）静脉推注拮抗肌松后拔除气管导管，拔管由专业的麻醉护士进行。拔管后30 min内患者采用面罩吸氧，氧流量5～6 L/min。随后脱氧观察，若SPO2稳定于92%以上，则观察20 min后由麻醉护士将患者送回病房;否则患者继续面罩吸氧，直至安返病房。
　　1.3 观察指标
　　依据患者纳入与排除标准，研究所需数据从本院电子病历系统及手术麻醉系统中提取：（1）患者一般信息：性别、年龄、身高、体重及ASA分级;（2）既往病史、并存疾病及吸烟史;（3）术前检查及检验信息：常规胸片、肺功能第一秒用力呼气量占预计百分比（FEV1）与第一秒用力呼气量与用力肺活量比值（FEV1/FVC）、血常规及生化检查：血红蛋白、谷丙转氨酶、肌酐;（4）麻醉与手术相关信息：手术类型、麻醉时间、呼气末正压通气（positive end expiratory pressure， PEEP）使用、术中输液量、输血及动脉血气分析。
　　1.4 统计学方法
　　统计分析采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。经正态性检验后，计量资料若满足正态分布以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;不满足正态分布则以中位数及四分位数间距（Median，IQR）表示，组间比较采用非参数检验（Mann-Whitney U 检验）。计数资料以频数和百分比[n（%）]表示，组间比较采用Fisher确切概率法或χ2检验。行单因素分析后，P<0.05的变量纳入二元Logistic 回归，结果以比值比（OR）和95%置信区间（95%CI）表示。危险因素预测效应以ROC曲线和曲线下面积（AUC）描述。P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 低氧血症单因素分析
　　见表1。单因素分析结果显示性别、年龄、体重指数（BMI）、术前高血压、吸烟、FEV1/FVC、血红蛋白、谷丙转氨酶、肌酐、手术类型、麻醉时间、PEEP对开腹大手术术后在麻醉恢复期发生低氧血症有显著影响（P<0.05）。
　　2.2 麻醉恢复期低氧血症危险因素分析
　　见表2。低氧血症发生賦值1，未发生赋值0，得出年龄、高血压、麻醉时间是恢复期低氧血症的危险因素（OR>1），血红蛋白与PEEP是其保护因素（OR<1）。由本研究所得因素预测麻醉恢复期低氧血症构建ROC曲线（图1），曲线下面积为0.760（95%CI=0.719， 0.801，P<0.001）。
　　3讨论
　　肺部并发症如术后肺炎、肺不张等常见于腹部大手术后，不仅延缓疾病恢复，同时增加住院时间和费用，给患者造成身体和精神双重负担[2]。低氧血症常发生于腹部手术，并且与其他呼吸系统并发症息息相关[7]。
　　本研究根据所纳入近4年的开腹大手术患者，回顾性分析得出低氧血症在麻醉恢复期发生率为27.7%，与前人研究报道的发生率较为一致[8]。腹部大手术后低氧血症受诸多因素影响，本研究仅根据本院电子病历及手术麻醉系统查找了部分因素，得出年龄、高血压、血红蛋白、麻醉时间及PEEP使用与否可能与其相关，并且AUC结果有一定意义。
　　3.1 年龄与高血压
　　在对肥胖患者行胃大部切除术的观察试验中，Lumachi等[9]发现年龄与术后低氧血症相关。患者随年龄增长，脏器功能减弱，免疫功能下降，罹患高血压、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病的概率增加。而高血压导致术后低氧血症发生率增加，可能与长期高血压患者肺弥散功能和通气障碍有关。通过对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的研究发现，此类患者夜间低氧血症反复发生，刺激交感神经及外周化学感受器，从而使患者并发高血压的风险增加[10]。可见，年龄是低氧血症的危险因素可能是通过随年龄增长而逐渐增加的高血压所导致，而术后低氧血症与高血压相互作用相互影响，导致二者皆一定程度上加重。腹部大手术应重视围术期血压管理。同时，随年龄增加，患者活动量减少及体内激素水平变化导致体重增加。由于血管老化，肾素-血管紧张素醛固酮系统激活和脏器与循环负荷增加等复杂机制，肥胖患者更易并发高血压[11]。既往对急性主动脉夹层和胸腔镜手术的研究发现，体重是低氧血症可能的危险因素[12，13]，虽然本研究未得出类似结果，但组间比较发现，BMI在低氧血症患者中明显增高，这也提示控制体重可能对改善氧合有一定意义。
　　3.2 血红蛋白
　　当血红蛋白过低时，去铁血红蛋白与氧气亲和力增加，氧离曲线左移，氧气释放减少，组织供氧减弱[14]。在对鼠特发性肺纤维化模型的研究中发现，改变血红蛋白结构可以调整血红蛋白与氧气的亲和状态，从而达到改善低氧血症的效果[15]，提示术前纠正贫血的重要性。
　　3.3 麻醉时间
　　由于麻醉时间随手术时间增加而延长，故本研究仅纳入麻醉时间进行分析，并得出麻醉时间延长是腹部大手术在麻醉恢复期发生低氧血症的可能原因。Yang等[16]研究表明手术时间延长可能使术后肺部并发症发生率增加。有研究提示麻醉时间延长与上腹部手术后肺部并发症相关[17]。在全身麻醉下进行仰卧位腹部手术，患者膈肌上抬，导致肺组织受压，从而导致低氧血症的风险增加。全身麻醉导致术后肺容积、功能残气量下降，气体交换障碍，并且减弱了膈肌收缩功能，从而破坏氧合系统[18，19]。手术及麻醉时间合理缩短，对减少术后低氧血症及其他肺部并发症可能具有指导意义。
　　3.4 PEEP
　　本研究表明，术中未使用PEEP可能导致术后低氧血症风险增加。在全身麻醉状态下，由于肺组织受到心脏、膈肌及邻近腹部脏器的压迫导致压迫性肺不张，同时肺泡表面活性物质减少导致肺表面张力下降，并且由于机械通气导致的通气/血流比例失调使吸收性肺不张发生率增加[20]。部分学者认为，肺不张是导致术后低氧血症的最常见原因之一[21]。由于PEEP增加肺顺应性，防止终末细支气管萎陷，在对小儿心脏手术的研究中发现，术中采用逐渐递增PEEP的方式进行肺复张能达到减少术后肺不张及改善氧合的效果[22，23]。关于成人患者的研究同样得出增加PEEP能改善低氧血症的类似结论[24-26]。目前对于PEEP减少术后肺不张的具体数值仍然存在争论，有研究[27]表明，术中保持PEEP 7～9 cmH2O对于减少术后肺不张的形成是必要的。
　　近年来床旁肺超声由于无创便携和灵敏度高等优点，在急诊科和重症监护室应用越来越广泛。本研究在患者未拔除气管导管时依据动脉血中氧合指数界定低氧血症，此时若在麻醉恢复室使用肺超声，能及时准确地诊断患者低氧血症时是否伴随有肺部并发症，并及时做出相应处理，对促进患者更安全离室可能有所裨益：如在肺超声指导下采取持续正压通气膨肺，能促进不张的肺区域重新张开，改善氧合等;侧卧位翻身拍背，可能促进闭合的小气道张开和痰液排出，避免肺不张形成[22];采用限制输液联合呋塞米静脉推注对治疗术后肺水肿有成效[28]。
　　综上所述，开腹大手术术后在麻醉恢复期发生低氧血症较为常见。重视围术期患者的血压调控，及时纠正术前血红蛋白于适宜水平，提高手术技术和麻醉技能、尽可能缩短手术和麻醉时间，并且术中增加呼气末正压通气的使用，可能对改善患者麻醉恢复期低氧血症的发生有一定帮助。
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　　（收稿日期：2019-11-20）
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