新产程标准管理下导乐对产程及母婴预后的影响

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　　[摘要] 目的 觀察在新产程标准管理下导乐对产程过程中的镇痛效果，对产程进展、分娩方式及母婴预后的影响。方法 回顾性分析新产程标准执行后2018年6月～2019年9月在我院行自然分娩孕妇（单胎、初产、头位、足月、年龄18～35岁、无阴道试产禁忌证）的病例资料，将其分成观察组（导乐，n=197）和对照组（产程中未使用任何镇痛措施，n=207）。观察两组产妇的镇痛效果（VAS评分）、各产程时间、分娩方式、产后出血、新生儿Apgar评分、产后尿潴留、新生儿窒息率等。 结果 观察组VAS评分明显低于对照组（P<0.05），观察组镇痛效果良好;观察组剖宫产率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）;产后出血、产后尿潴留、新生儿窒息的发生率、三大产程两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 导乐用于产程中可明显减轻产痛，明显减低剖宫产率，不影响产程，不增加产后出血及新生儿窒息率，是一种安全、有效、值得推广的镇痛方法。
　　[关键词] 新产程;导乐镇痛;分娩方式;母婴预后
　　[中图分类号] R714.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）08-0062-03
　　Effects of doula on labor as well as maternal and infant prognosis under new labor standard management
　　XIAO Jinfeng   YU Lingyun
　　Department of Obstetrics and Gynecology， the First People’s Hospital of Neijiang City in Sichuan Province， Neijiang 641000， China
　　[Abstract] Objective To observe the analgesic effect of doula on labor under new labor standard management， and the effects on labor progress， delivery mode， and maternal and infant prognosis. Methods Retrospective analysis was performed on the case data of pregnant women （single birth， first birth， head position， term pregnancy， aged from 18 to 35 years old， no contraindications for vaginal trial birth） who came to our hospital for natural delivery from June 2018 to September 2019 after the implementation of the new labor standard. The pregnant women were divided into two groups： group A （observation group， 197 cases of doula）， and group B （control group， 207 cases without any analgesic measures during labor）. The analgesic effect （VAS score）， duration of labor， delivery mode， postpartum bleeding， neonatal Apgar score， postpartum urinary retention， and neonatal asphyxia rate of the two groups of parturients were observed. Results VAS score in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）， and the analgesic effect in the observation group was good; the cesarean section rate in the observation group was lower than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in the incidence of postpartum hemorrhage， postpartum urinary retention， incidence of neonatal asphyxia， and three stages of labor between the two groups（P>0.05）. Conclusion Doula used during labor can significantly reduce the labor pain and cesarean section rate， without affecting labor or increasing the rate of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia， which is a safe， effective， and worth promoting analgesic method. 　　[Key words] New labor; Doula analgesia; Delivery mode; Maternal and infant prognosis
　　分娩是一个复杂而漫长的过程，常会给产妇带来剧烈的疼痛和心理压力，产妇容易烦躁不安、情绪失控，导致产妇体力下降、胎儿缺氧等，无形中增加了手术分娩的概率。随着全球医学模式的改变、围产医学的进步、人们生活质量的不断提高，如何减轻、甚至消除分娩时所带来的疼痛已成为广大产科工作人员日益关注的问题。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发布了新产程标准及处理的专家共识（2014），以期规范“产程异常”的诊断标准，对降低剖宫产率具有重要临床意义[1]。导乐（亦称分娩镇痛仪）作为当下主流的分娩镇痛方法之一，属于非药物性“分娩镇痛”方法，是通过经皮电神经刺激感觉纤维达到镇痛目的[2]。自2005年，我国开始大力推广导乐分娩，有关导乐的国内外研究较多，新产程实施后此方面的研究较少。本研究通过在新产程标准管理下正常分娩的初产妇分娩情况进行统计分析，观察导乐分娩对产程、剖宫产率、产后出血、新生儿窒息率的影响，探讨在新产程标准管理下导乐对妊娠结局的临床影响。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性分析2018年6月～2019年9月在新产程标准执行后本院阴道试产且进行导乐镇痛的197例产妇作为观察组。另随机选取同期未进行镇痛阴道试产的产妇207例作为对照组。纳入标准：单胎、头位、初产、足月（孕37～42周）、年龄（18～35岁）且有试产意愿;排除标准：骨盆狭窄、凝血功能异常、心功能Ⅲ级及其以上、重度ICP、子痫等。两组产妇在年龄、BMI、孕周以及新生儿体重方面均无明显差异（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2 方法
　　（1）两组产妇入院后均实施新产程标准管理：①潜伏期：潜伏期延长，即初产妇>20 h不作为剖宫产指证;破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12～18 h，方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。②活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准[3]：破膜且宫口扩张≥6 cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞;如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停滞，活跃期停滞可作为剖宫产的指征。③第二产程延长的诊断标准[4]：对于初产妇，如未行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h，产程无进展，方可诊断。（2）观察组在临产后有镇痛要求，除外禁忌证，完善导乐知情同意书后，电极片放置于腰骶部、合谷穴等触发点，通过刺激感觉纤维达到镇痛目的，根据每个产妇自身感觉调节低频脉冲强度。
　　1.3 观察指标
　　观察两组产妇的疼痛程度（VAS评分[5]：0分为无痛，10分为剧痛，评价：VAS<3分为镇痛良好，3～4分为基本满意，>4分为镇痛效果差）、三大产程时间、1 min Apgar评分和5 min Apgar评分（Apgar评分[6]是评估新生儿出生时状况，反映宫内的情况，由心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色共五项组成，每项2分，满分10分）、剖宫产率、产后出血（出血量≥500 mL）、产后尿潴留、新生儿窒息率（Apgar评分8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息）等指标。
　　1.4 统计学分析
　　采用SPSS23.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用两样本独立t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组镇痛效果及产程情况比较
　　观察组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组镇痛效果良好;两组三大产程比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.2 两组剖宫产率及并发症比较
　　观察组剖宫产率明显低于对照组（P<0.05），两组产后出血、产后尿潴留比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　2.3 两组新生儿结局比较
　　观察组与对照组新生儿窒息及1 min和5 min Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
　　3 讨论
　　分娩镇痛的目的是有效缓解产时疼痛，同时可能有利于增加子宫血流，减少产妇因过度换气而引起的不良影响[7]。分娩疼痛的原因如下：第一产程疼痛主要来自宫缩时子宫肌缺血缺氧和宫颈扩张时肌肉过度紧张，通过交感神经由胸神经10、11、12后段传递至脊髓。第二产程疼痛还包括来自胎头对盆底、阴道、会阴的压迫，通过骶神经2、3、4的感觉纤维传递至脊髓[8-9]。另外，产妇紧张、焦虑可导致害怕-紧张-疼痛综合征。导乐分娩镇痛属于非药物性“分娩镇痛”方法，在保证产妇及婴儿安全的前提下减轻了产妇的疼痛，受到广大孕产妇及家属的接受和欢迎[10]。导乐是在产妇临产后有镇痛需求时，由专业的导乐师通过将电极片置于腰骶部、合谷穴等触发点，通过调节适宜的电刺激頻率来刺激产妇的感觉纤维达到镇痛目的，其镇痛频率可根据产妇的疼痛感受来调节[11-12]。导乐在镇痛的同时，可一定程度上缓解产妇的紧张和焦虑，其准确性有待进一步证实。因其实用性和操作的简便性，被广大产科医务工作者所接受。
　　对于产程情况，以往大部分文献均表示导乐可加快产程[13-16]，而本研究显示，导乐对产程并无影响，既不加快产程又不延长产程。与以往文献资料不同，或许与选取产妇平时是否适当锻炼或锻炼时间或本身体质相关，可进一步展开研究。
　　本研究结果表明，在新产程标准管理下，导乐作为一种无创的镇痛方式，在被广大产妇乐于接受的同时能够有效的缓解分娩疼痛，增加顺产率，减少剖宫产率，同时减少了剖宫产带来的各种并发症或者后遗症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫瘢痕部位妊娠、子宫切口憩室、腹壁子宫内膜异位症、子宫破裂等，对于广大妇女来说无疑是一种福音，减轻了现有的产科医务工作者负担，尽可能节约我国的医疗资源，有利于医学进步和发展。 　　本研究在新产程实施后，进一步探讨在新产程管理下给予导乐镇痛分娩对足月单胎初产妇经阴道试产的疼痛评分、三大产程时间、产后出血、产后尿潴留、剖宫产率、顺产率、新生儿Apgar评分、新生儿窒息率的影响。本研究通过收集、归纳、总结、分析，得出导乐在减轻产痛、减少剖宫产率的同时，对产后出血、产后尿潴留等相关妊娠并发症及新生儿窒息无显著影响，其安全性良好。
　　综上所述，新产程标准管理下导乐式分娩，能够有效缓解产妇分娩时的疼痛，一定程度上缓解其紧张的情绪和焦虑的心态，减低剖宫产率，增加顺产率，减少剖宫产近期及远期并发症，降低医疗资源的浪费，同时又不影响产程，对产后出血及新生儿无不良影响，具备良好的临床安全性，值得临床应用推广。
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　　（收稿日期：2019-12-17）
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