导乐分娩配合自由体位助产对初产妇产程及自然分娩结局的影响

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　　 【摘要】 目的：观察导乐分娩配合自由体位助产对初产妇产程及自然分娩结局的影响。方法：选择2016年1月-2018年12月在笔者所在医院分娩的初产妇312例，按照随机数字法将患者分为观察组和对照组，每组156例。对照组予以常规护理干预，观察组在对照组的基础上予以导乐分娩配合自由体位助产护理干预。观察两组产程时间，胎头下降速度，生产期间视觉模拟评分（VAS）评分，比较生产中安定使用率、催产素使用率、宫颈封闭率、产后出血量、剖宫产率和新生儿窒息率，以及两组护理干预前后爱丁堡餐后抑郁量表（EPDS）、焦虑自评量表（SAS）和生活质量评分。结果：观察组的第一产程、第二产程和总产程明显短于对照组（P<0.01），胎头下降速度明显快于对照组（P<0.01），而两组第三产程比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组在产中和产后的VAS评分明显低于对照组（P<0.01）。观察组的产中安定使用率、催产素使用率、宫颈封闭率、剖宫产率和新生儿窒息率明显低于对照组，产后出血量明显少于对照组（P<0.05）。两组护理干预前EPDS，SAS和生活质量评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），护理干预后两组EPDS和SAS评分明显低于护理干预前（P<0.01），生活质量评分明显高于护理干预前（P<0.01），且观察组指标明显优于对照组（P<0.01）。結论：导乐分娩配合自由体位助产能够明显缩短初产妇的产程，降低产中和产后疼痛程度，减少产中使用药物干预减少，减少产后并发症及产妇心理创伤，提高生活质量。
　　 【关键词】 导乐分娩; 自由体位; 助产; 剖宫产; 并发症
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.073 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）26-0-03
　　 Doula Delivery Combined with Free Position of Midwifery Labor for Labor Process and Natural Delivery Outcome on Primiparas/JI Wenli.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-166
　　 【Abstract】 Objective：To observe the impact of Doula delivery and free position on midwifery labor and natural delivery outcome.Method：A total of 312 primiparas delivered in our hospital，from January 2016 to December 2018，were divided into observation group and control group according to random number method，156 cases in each group.The control group received routine nursing intervention，and the observation group was given the nursing intervention of Doula delivery and free position of midwifery labor on the basis of the control group.The labor time，head-down speed，visual analog scale（VAS） score during production，stable use rate in production，oxytocin use rate，cervical closure rate，postpartum hemorrhage，cesarean section rate and neonatal asphyxia rate were compared between the two groups，and the Edinburgh postprandial depression scale（EPDS），the self-rating anxiety scale（SAS） and the quality of life score were also observed in two groups before and after nursing intervention.Result：The first stage of labor，the second stage of labor and the total stage of labor in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.01）.The head-down speed decreased significantly faster than that in the control group（P<0.01）.There was no difference in the third stage of labor between the two groups（P>0.05）.The VAS scores in the observation group during and after labor were significantly lower than those in the control group（P<0.01）.The stable use rate， oxytocin use rate， cervical closure rate， postpartum hemorrhage volume，cesarean section rate and neonatal asphyxia rate in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in EPDS，SAS and quality of life scores between the two groups（P>0.05）;after the nursing intervention，the EPDS and SAS scores in the two groups were significantly lower than those before the nursing intervention（P<0.01）;and the quality of life score was significantly higher compared with those before the intervention（P<0.01）;and the indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.01）.Conclusion：Doula delivery combined with free position can significantly shorten the primiparas’ labor process，reduce the incidence of postpartum and postpartum pain，the drug use in the production，decrease postpartum complications and maternal psychological trauma，improve the quality of life. 　　 【Key words】 Doula delivery; Free position; Midwifery; Cesarean section; Complications
　　 First-author’s address：Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University，Shanghai 200090，China
　　 對于产妇难产和出现母婴并发症应采取剖宫产结束分娩，然而近年来剖宫产率逐年增长。分析其原因可能与社会因素的影响有关，导致剖宫产指征越来越宽，越来越多的女性选择剖宫产，每年剖宫产率逐年升高，同时影响着围产期医学的质量[1]。根据世界卫生组织的一项孕产妇保健状况评估显示，剖宫产率控制在15%较为理想，但结合我国实际，我国剖宫产率高达40%，部分地区甚至超过60%，降低剖宫产率已经成为妇产科学者们的关注话题[2-3]。笔者所在医院采用导乐分娩配合自由体位助产对初产妇进行干预，取得较好的效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择2016年1月-2018年12月在笔者所在医院分娩的初产妇312例，纳入标准：均为初产妇，足月产;单胎，无妊娠合并症。排除标准：有剖宫产指征;智力障碍或者精神疾病;心、肝、肾、肺等重要脏器严重功能障碍;依从性差。所有产妇均知情同意，签署知情同意书，且经医院伦理委员会审核通过。按照随机数字法将患者分为观察组和对照组，每组156例。其中观察组产妇年龄20～35岁，平均（25.68±3.64）岁;孕周36～40周，平均（39.08±0.72）周;平均体重（73.16±4.86）kg。对照组产妇年龄20～35岁，平均（25.12±3.18）岁;孕周36～40周，平均（39.13±0.65）周;平均体重（73.76±5.38）kg。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　 对照组予以常规护理干预。观察组在对照组的基础上予以导乐分娩配合自由体位助产护理干预，具体如下。
　　1.2.1 常规护理 包括入院后宣教，介绍产科相关知识，初产妇一般采用传统平卧位或者侧卧位，在助产过程中采用全程监护，接产等护理干预方式。
　　1.2.2 导乐分娩 主要包括以下几个方面：（1）分娩知识普及和心理护理初产妇一般对分娩知识较为缺乏，加上心理压力较大，故患者入院后，结合患者的知识水平，予以讲解分娩过程中的相关知识，并讲述各个产程中孕妇配合技巧和缓解疼痛的方法。由于分娩是一种强烈的疼痛应激和心理应激，对孕妇产生强大的心理负担，在护理时助产士全程陪伴孕妇，并与产妇交流和沟通，同时根据产妇心理特点和情绪，给予相应的情绪安抚和心理开导，并在第一时间告诉产妇产程情况，并予以鼓励，增强患者分娩的信心。（2）产程中指导分娩前指导，告知患者产程中配合的重要性，并介绍每个产程的特点，并指导产妇注意休息和饮食等;宫缩间歇期指导，鼓励患者补充体力，多吃高能量的食物如鸡蛋和瘦肉，并掌握患者的宫缩规律，一般宫缩规律为宫缩一次后，持续时间25 s，间隔5～6 min，并告诉患者在间歇期注意休息，确保有足够的体力完成剩余产程;进入第二产程指导，为了加速产程，需要产妇掌握科学的屏气和用力技巧，同时给予产妇持续的胎心监测等措施。（3）体位的选择在宫口开2 cm时，根据产妇的自身具体情况选择助产工具如分娩球和椅子等分娩工具，并根据产妇的具体情况选择如下自主体位，站立位：产妇双手扶手后背靠墙站立;坐立位：在产床中间坐立，双手扶支架，保持轴与产妇用力方向一致;下蹲位：产妇自然下蹲，双手置于床头;也可抬高床头基本直立，产妇被与床相贴，并下蹲;单膝或者双膝跪位：取该体位时，稍微弯曲另一膝，保持身体直立;侧卧位：尽量前胸贴紧产床，并取同侧高坡侧俯卧位[4-6]。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）两组产程时间、胎头下降速度。（2）记录产中和产后的视觉模拟评分（VAS）评分。记录分娩各个时期分娩时的疼痛评分，VAS分共10分，用10 cm长的刻度尺进行评估，0分表示无疼痛，10分表示疼痛最为剧烈[7]。（3）生产中安定及催产素使用率、宫颈封闭率、产后出血量、剖宫产率和新生儿窒息率。（4）两组护理干预前后爱丁堡餐后抑郁量表（EPDS），焦虑自评量表（SAS）和生活质量评分。①EPDS：主要包含10个项目内容，根据症状轻重分别按照由轻到重4个级别分别给予0、1、2、3分，总分为30分，分数越高，抑郁越严重[8]。②SAS：主要含有20个项目，每个项目出现的频率分进行评分，有正陈词和负陈词，20个项目得分相加，然后乘以1.25后取整数为标准得分，SAS≥50分为有焦虑，分数越高，焦虑越严重[9]。③生活质量量表：根据四个维度躯体功能（5个因子），心理功能（5个因子），社会功能（5个因子）和物质生活（5个因子）四个维度，及总体生活质量因子20个，总共100分，分数越高生活质量越好。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 11.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组产程和胎头下降速度比较
　　 观察组的第一产程、第二产程和总产程明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），胎头下降速度明显快于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），而两组第三产程比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 两组产中和产后VAS评分比较
　　 观察组在产中和产后的VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。 　　2.3 两组产中安定及催产素使用、宮颈封闭、产后出血量、剖宫产和新生儿窒息情况比较
　　 观察组产中安定使用率、催产素使用率、宫颈封闭率、剖宫产率和新生儿窒息率明显低于对照组，产后出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组护理干预前后EPDS、SAS和生活质量评分比较
　　 两组护理干预前EPDS、SAS和生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;护理干预后两组EPDS和SAS评分明显低于护理干预前，生活质量评分明显高于护理干预前，差异均有统计学意义（P<0.01），且观察组指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表4。
　　3 讨论
　　 分娩过程中主要取决于产妇的产力，产道，心理状态和胎儿因素具有明显的相关性，任何一个因素出现异常均可导致分娩过程困难，使母婴的安全受到影响。胎儿因素和产道均是个难控或者不可控的因素，因此重点对产妇的心理状态和产力进行干预，是较为有效的干预方式。导乐分娩是一种科学，无痛和创新性的分娩方式，其来源与希腊文“Doula”，内在含义是具有奉献精神具有接生经验助产士，为产妇提供身心和分娩过程给予支持，使产妇在身心在最佳状态下自然分娩[10]。产妇在分娩过程中体位对分娩具有重要的影响，本组研究采用自主体位，根据分娩的进展，采取适合分娩的体位，能够轻度改变骨盆形状，为胎头在骨盆中的轻度旋转创造良好的条件，并且能不断改变胎头和骨盆和骨骼之间的位置关系，能够促进胎头下降，减少破宫产的发生率[11]。本组研究发现导乐分娩配合自由体位助产对初产妇产程能够降低第一，第二产程时间，提高胎头降低速度，并且能缓解整个产程和产后的疼痛，降低产中安定使用率，催产素使用率，宫颈封闭率，剖宫产率和新生儿窒息率发生率，减少产后出血量。导乐分娩本身没有镇痛作用，但其可以通过调整产后的心理状态，减轻患者的心理负担和应激反应[12]，从而影响β-啡肽的分泌，间接发挥镇痛作用[13]。传统的固定体位分娩极易导致子宫压迫下腔静脉导致具有血液供应不足，影响产程的进展，造成产妇的不适反应，而自由体位对产程具有推动作用，减少胎头下降的阻力，并利用胎儿体重和地心引力作用加速产程进展，降低破宫产的发生率。本组研究还发现导乐分娩配合自由体位助产对初产妇产后的EPDS和SAS水平较对照组明显降低，而生活质量较对照组升高水平更加明显，说明导乐分娩配合自由体位助产通过降低分娩中的疼痛，改善患者在分娩过程中的焦虑和恐惧等负面情绪得到改善，并且提高患者术后的生活质量。
　　 总之，导乐分娩配合自由体位助产能够明显缩短初产妇的产程，产中和产后疼痛程度明显下降，产中使用药物干预明显减少，产后并发症明显降低，对产妇心理创伤明显降低，生活质量明显提高。
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　　（收稿日期：2019-04-08） （本文编辑：郎序莹）
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