MSCT在对比剂外渗的急性腹部创伤性动脉损伤诊断中的应用价值

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　　[摘要] 目的 探讨MSCT在对比剂外渗的急性腹部创伤性动脉损伤诊断中的应用价值。 方法 回顾性分析本院2016年1月～2018年12月收治的44例急性创伤性腹部动脉损伤患者及58例腹部非创伤性动脉病变患者影像资料，分析急性腹部创伤性和非创伤性动脉病变所致对比剂外渗的相关性。 结果 44例创伤性腹部损伤患者通过MSCT及图像后处理技术共检出59支动脉损伤，其中对比剂外渗34支、非对比剂外渗共25支;58例急性腹部非创伤组共检出58支动脉病变，其中8支存在对比剂外渗。对比剂外渗征象创伤组出现率明显高于非创伤性组（χ2=24.42，P<0.05）。 结论 与非创伤组相比，急性腹部创伤性动脉损伤对比剂外渗征象较为常见，MSCT可以较好地显示创傷性对比剂外渗的直接及间接征象。
　　[关键词] 腹部损伤;动脉损伤;体层摄影术;X线计算机
　　[中图分类号] R543.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）09-0144-03
　　[Abstract] Objective To investigate the application value of MSCT in the diagnosis of acute abdominal traumatic arterial injury with contrast medium extravasation. Methods The image data of 44 patients with acute traumatic abdominal arterial injury and 58 patients with abdominal non-traumatic arterial disease treated in our hospital from January 2016 to December 2018 were retrospectively analyzed， and the correlation between contrast medium extravasation and acute abdominal traumatic， non-traumatic arterial disease was analyzed. Results A total of 59 arterial injuries were detected in 44 patients with traumatic abdominal injury by MSCT and image post-processing techniques， of which 34 were extravasation of contrast medium and 25 were non-contrast medium extravasation. 58 cases of arterial disease were detected in the acute abdominal traumatic group， 8 of which had contrast medium extravasation. The incidence of contrast medium extravasation in the traumatic group was significantly higher than that in the non-traumatic group（χ2=24.42， P<0.05）. Conclusion Compared with those of the non-trauma group， the signs of contrast medium extravasation in acute abdominal traumatic arterial injury are more common. MSCT can better show the direct and indirect signs of traumatic contrast medium extravasation.
　　[Key words] Abdominal injury; Arterial injury; Tomography; X-ray computer
　　随着工业化和交通工具的发展，高能量损伤导致多发伤的发病率逐年增高，腹部创伤作为意外发生时最容易出现损伤之一，严重威胁人类生命安全[1]，患者因外力因素所致腹部活动性出血所占比例较高且动脉损伤后出血量较大，常可迅速引起失血性休克而危及生命，其死亡率高[2]，能否在最短时间内获得大量、准确的影像学诊断信息，直接关系到临床选择治疗方案及预后评估。活动性血管外对比剂外渗是血管损伤的重要标志，多见于外伤及血管性病变等诸多疾病，是临床选择治疗方案及评估患者预后的重要征象。既往影像学研究对腹部创伤性动脉损伤与非创伤性动脉病变所致对比剂外渗的相关性评价报道较少，本研究旨在探讨创伤性动脉损伤所致对比剂外渗的CT特征，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本次研究对象来源于2016年1月～2018年12月我院收治经DSA（Digital subtraction angiography）或手术证实的腹部动脉病变患者。纳入标准[3]：①所有患者均行CT平扫及三期增强扫描;②经DSA及手术证实存在腹部动脉病变者;③所有入院研究对象对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①CT影像无法进行后处理重建者;②未经DSA或手术证实者;③拒绝提供病例资料者。根据以上纳入及排除标准，将所有患者按是否存在创伤分为创伤组44例及非创伤组58例。创伤组中，男29例，女15例，年龄22～78岁，平均（53.5±12.4）岁。损伤原因：车祸伤22例，重物砸伤或坠落伤15例、锐器刺伤2例，产后出血2例，医源性损伤3例，合并骨折25例。非创伤组中，男38例，女20例，年龄26～75岁，平均（54.8±7.0）岁。两组患者性别比例无统计学差异（P>0.05），具有可比性。 　　1.2 检查方法
　　检查设备为美国GE Discovery 64排128层螺旋CT，先行全腹部平扫，然后行动脉期（30 s）、门静脉期（60 s）及延时期（120 s）扫描。主要扫描参数：管电压120 KV，管电流300 mAs，层厚5 mm，螺距0.906，准直宽度32 mm×1.0 mm，FOV 330 mm，矩阵512×512，球管旋转时间0.5 s/圈，扫描范围包括膈上至耻骨联合下缘。增强扫描肘前静脉以3.5 mL/s的流速注入非离子型对比剂（碘佛醇）330 mgI/mL，剂量80 mL。DSA检查采用800 mAX线机加高压注射器，在X线监视下用Seldinger法经股动脉穿刺，将5 F单弯导管送至可疑损伤动脉近侧端造影，造影剂选用碘佛醇，浓度为350 mgI/mL，高压注射器速率4.5 mL/s。
　　1.3 影像分析
　　对原始数据进行薄层（1.25 mm）重组后传至GE ADW4.6工作站上进行VR、MIP及MPR图像后处理，对腹部动脉病变进行三维重建，对腹部动脉病变的部位、类型及其并发症进行分析。
　　1.4 统计学方法
　　统计学分析采用SPSS 19.0软件包，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 急性腹部创伤患者行MSCT分析
　　44例急性腹部创伤患者通过行MSCT共诊断59支动脉损伤，其中对比剂外渗动脉共34支，表现为直接征象（喷射状、血肿内局限性高密度影）有15支（封三图4～6），另有19支表现为间接征象（损伤区域血肿或盆、腹腔积血密度弥漫性增高），行DSA检查证实存在对比剂外渗（其中髂腰动脉2支、双侧髂内动脉分支9支、肾动脉分支3支、空、回腸动脉各1支、膈下动脉及肋下动脉各1支、子宫动脉1支）;无对比剂外渗共25支（假性动脉瘤12支、动脉闭塞6支、动脉狭窄3支、动脉痉挛3支，动-静脉瘘1支）。
　　2.2 急性腹部非创伤性动脉病变患者通过行MSCT诊断分析
　　58例急性腹部非创伤性动脉病变患者通过行MSCT共诊断出动脉病变共58支，其中存在对比剂外渗共8支（5支为腹主动脉瘤破裂、2支为腹主动脉夹层破裂、1支为回肠动脉畸形并破裂）;无对比剂外渗共50支（动脉瘤14支、主动脉夹层6支、动脉闭塞18支、动脉狭窄12支）。
　　2.3 两组对比剂外渗出现率比较
　　按照是否存在腹部外伤将数据分为两组，统计分析两组对比剂外渗出现率（表1）。经四格表χ2检验（χ2=24.42，P<0.05），其差异有明显统计学意义，由此可见，创伤组对比剂外渗征象出现率高于非创伤组。
　　3 讨论
　　近年来，腹部创伤性动脉损伤发生率呈逐年上升的趋势，对比剂外渗作为动脉撕裂引起活动性出血的直接征象[4]，在腹部动脉损伤中占较大的比例，综合评价血管外对比剂外渗的临床症状及影像表现，对于临床治疗有重要意义[5]。腹部创伤的诊断常常需要快速并精准，尽快明确损伤血管部位及程度，对于患者预后乃至抢救生命至关重要。MSCT扫描速度快，一次屏气即可完成全腹扫描，其在腹部脏器损伤诊断评估中已基本普及，且三期增强扫描还可显示腹部血管，综合利用MSCT的各项后处理技术，可以准确、快速地了解腹部血管损伤的情况[6]，因此目前有学者认为对于怀疑腹部动脉损伤的患者且病情不是特别紧急的情况下均应行CT增强检查[2]，但仍有部分学者认为CT对血管损伤的准确诊断仍较为困难[7-8]，其原因是动脉损伤类型多且影像表现复杂，据文献报道MSCT结合图像后处理技术对腹部创伤性动脉损伤所致假性动脉瘤、动脉狭窄、闭塞及动-静脉瘘的诊断率较高[9]，但目前MSCT对腹部创伤性动脉损伤所致对比剂外渗的临床价值报道较少。
　　动脉损伤中对比剂外渗作为血管壁撕裂伤的一个直接征象，可以发生在腹膜内或外间隙、受损血管周围、实质或空腔脏器内，本组研究中创伤性动脉损伤组中对比剂外渗发生率达57.63%，其明显高于非创伤性组（仅为13.79%），其原因是患者存在明确的腹部创伤史，而开放性损伤和闭合性损伤因外力均可造成血管壁不同程度撕裂。创伤性腹部动脉损伤表现类型为对比剂外渗的CT影像表现可分为直接征象和间接征象，直接征象表现为受损动脉对比剂呈喷射状、血肿内局限性高密度影，其CT密度多超过100 Hu，且与受损母血管强化程度相近[10]，创伤资料组中动脉损伤表现为直接征象共有15支，表现为喷射状对比剂外渗可能与血管内压跟周围组织压力差值及破口大小等因素有关，而血肿内局限性高密度影的原因可能是周围血栓形成或损伤位置如肾周间隙及后腹膜限制了对比剂扩散。创伤资料组中共有34支动脉存在对比剂外渗，其中MSCT显示直接征象有15支，通过MSCT及后处理技术均很好的显示损伤动脉及其受累脏器、以及周围组织结构的关系;对比剂外渗间接征象MSCT未能显示明确的动脉损伤，仅表现腹腔损伤区域血肿或盆、腹腔积血随时间延长而密度弥漫性增高或延时强化，其原因是对比剂在血肿内扩散或损伤动脉撕裂口较小致渗血速度较慢有关，有研究认为多期动脉期扫描可以提高腹部动脉损伤的检出率[11]。创伤组资料中有19例MSCT间接征象提示为对比剂外渗患者均经过DSA证实均存在对比剂外渗，其比例高达55.88%，通过与DSA对照分析，MSCT仅有2支损伤动脉表现为损伤动脉管腔变细、痉挛，另17支动脉均未见异常改变，MSCT及结合后处理重建技术很难直接显示对比剂外渗征象，其可能原因损伤的动脉多为分支小动脉，其渗血的速度慢且量较少，CT增强时对比剂进入到小的出血动脉内的数量及压力明显低于DSA超选择造影时对比剂进入小动脉内的数量及压力[12]，因此无法利用后处理软件重建出微小的动脉出血。一站式MSCT对表现类型为对比剂外渗的动脉损伤患者能在极短的时间获取大量的诊断信息，为临床及时、准确救治提供了重要的依据[13]，认识对比剂外渗MSCT的直接征象及间接征象可以明显提高损伤类型为对比剂外渗的创伤性动脉损伤患者诊断率。其可能缺点是，少数患者因失血较多而导致肘静脉注射对比剂困难，且部分患者因灌注压而导致动脉内对比剂浓度低，会一定程度上影响观察;另因做MSCT检查因搬动患者而花费不少时间，对于一些生命体征不稳定的危重腹部大血管损伤患者不宜进行，避免延误手术时间而导致患者死亡[14]。最新研究认为腹部创伤患者年轻人占较高比例，而常规CT及扫描技术因辐射剂量可能导致癌症的发病率高，如双能CT及低剂量扫描等技术既可解决腹部动脉损伤诊断问题[15]，又可降低辐射剂量，有可能广泛应用于临床。 　　綜上所述，MSCT结合强大的图像后处理技术能快速、准确地显示腹部动脉损伤类型为对比剂外渗的直接及间接征象，对腹部动脉创伤所致活动性出血患者诊断及治疗提供较多有价值的影像学依据，可作为其筛查的首选检查方法。
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　　（收稿日期：2019-12-23）
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