外伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿的23例诊治体会 ??

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　　 【摘要】 目的：探讨外伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿的机制，并分析钻孔引流术的治疗效果。方法：回顾性分析2016年1月-2019年1月于笔者所在医院行钻孔引流术治疗的23例外伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿的临床资料。结果：术后6个月后，23例均复查头颅CT，证实无硬膜下血肿及硬膜下积液，中线结构无偏移，受压脑组织复张，治愈率为100%。结论：外伤性硬膜下积液可转化为慢性硬膜下血肿，应动态复查头颅CT或MR并及时采取治疗措施。采用硬膜下血肿钻孔引流术治疗外伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿效果显著。
　　 【关键词】 外伤性硬膜下积液 慢性硬膜下血肿 钻孔引流术
　　 [Abstract] Objective： To probe the mechanism of chronic subdural hematoma resulting from traumatic subdural effusion， and to analyze the therapeutic effect of puncture drainage. Method： Retrospective analysis was performed on the clinical data of 23 cases of chronic subdural hematoma resulting from traumatic subdural effusion treated by puncture drainage in our hospital from January 2016 to January 2019. Result： Six months after the operation， all the 23 cases were re-examined by head CT， and it was confirmed that there was no subdural hematoma and subdural effusion， the midline structure was not deviated， and the compressed brain tissue was re-expanded， and the cure rate was 100%. Conclusion： Traumatic subdural effusion can evolve into chronic subdural hematoma， and dynamic head CT or MR should be reviewed and treatment should be taken promptly. Subdural hematoma puncture drainage is effective in treating the chronic subdural hematoma resulting from traumatic subdural effusion.
　　
　　 外傷性硬膜下积液于1894年由Mayo首次报道，发现其可转化为慢性硬膜下血肿[1]。若不及时治疗，可危及患者生命。2016年1月-2019年1月笔者所在医院共收治23例外伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿患者，通过回顾性分析临床资料，探讨外伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿的机制，并研究钻孔引流术的治疗效果，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 回顾性分析2016年1月-2019年1月笔者所在医院收治的23例外伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿的临床资料。纳入标准：（1）有明确头部外伤史;（2）伤后行头颅CT或MR发现硬膜下积液;（3）复查头颅CT或MR发现硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿;（4）行硬膜下血肿钻孔引流术治疗。排除标准：行手术治疗硬膜下积液后并发慢性硬膜下血肿。男19例，女4例;年龄39～90岁，平均（67.70±11.41）岁;单侧血肿19例（左侧9例，右侧10例），双侧血肿4例;受伤原因：车祸伤9例，硬物击打头部6例，摔倒4例，坠落4例;外伤性硬膜下积液症状与体征：头痛4例，头晕1例，无明显症状18例;转化为慢性硬膜下血肿症状与体征：头痛18例，头晕3例，呕吐1例，两侧肢体乏力4例，单侧肢体乏力10例，乱语2例，反应迟钝1例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 影像学检查 23例均经CT或MR检查，其中19例行CT检查发现硬膜下积液，4例行MR检查发现硬膜下积液。2～4周定期复查头颅CT或MR，若硬膜下积液CT值逐渐增高或MR低信号影变为高信号影，提示转化为慢性硬膜下血肿。
　　1.2.2 手术方法 23例均采用钻孔引流术。对于单侧额颞顶部血肿患者，于颞部、顶结节各钻骨孔1枚;对于单侧额部或额颞部血肿患者，于额部钻骨孔1枚;对于双侧额颞顶部血肿患者，于双侧颞部、顶部各钻骨孔1枚。切开硬膜，若有暗红色液体涌出，证实积液转化为血肿，应缓慢释放液体以减压，并采用无菌生理盐水反复冲洗血肿腔至冲洗液颜色明显变淡。在硬膜下血肿腔内留置一条硅胶引流管，经引流管注入无菌生理盐水，排出血肿腔内积气。术后辅助患者呈头低脚高位，适当补液，促进脑复张。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）观察23例CT或MR检查结果。（2）术后6个月，统计23例治愈率。治愈标准：临床症状、体征明显好转，血肿密度显著降低，血肿量显著减少，中线结构无偏移[3]。
　　2 结果
　　2.1 典型病例影像资料分析
　　 A1、A2：首次行头颅CT检查发现硬膜下积液;B1、B2：2个月后复查，积液转化为硬膜下血肿，中线结构偏移;C1、C2：术后第4天复查，血肿明显消失，中线结构无偏移;D1、D2：术后1个月复查，少量积液残留;E1、E2：术后3年，未见血肿复发，见图1。 　　2.2 23例影像检查结果
　　 积液部位：单侧额颞顶部13例，單侧额部7例，双侧额颞顶部2例，双侧额部1例。外伤性硬膜下积液在CT检查中表现：颅骨内板下见弧形液性密度影。在MR检查中表现：颅骨内板下方增宽，可见弧形长T1、T2信号，T2-Flair呈高信号，DWI呈稍低信号。积液转化为血肿时间：<1周2例，1～4周3例，>4周18例。慢性硬膜下血肿在CT检查中表现：颅骨内板下见弧形等密度、等高低混合密度影;单侧血肿患者有不同范围脑室变形、受压及中线结构偏移;双侧血肿患者中线结构可无明显移位。在MR检查中表现：颅骨内板下新月形或弧形的异常信号影，慢性早期T1WI和T2WI呈高信号[2]。
　　2.3 23例治愈率分析
　　 术后6个月后，23例均复查头颅CT，证实无硬膜下血肿及硬膜下积液，中线结构无偏移，受压脑组织复张，治愈率为100%。
　　3 讨论
　　 外伤性硬膜下积液指外力作用于头部时蛛网膜被撕裂，脑脊液积聚于硬膜下[4]。随着积液增多，可转化为慢性硬膜下血肿[5]。1979年，Yamada等[6]已提出外伤性硬膜下积液可转化为慢性硬膜下血肿。由于头部外伤患者不断增多，临床对外伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿的认识逐渐提升，但目前其演变机制尚无定论。可能机制主要包括：（1）包膜渗血机化成血肿：由于头部受外力作用导致蛛网膜被撕裂，脑压波动致使脑脊液从蛛网膜下腔向硬膜下腔逐渐积聚而形成积液[7]。由于硬脑膜边缘层的成纤维细胞分泌的白介素-6与白介素-8在积液中的累积浓度增高，可反作用于成纤维细胞，促使其分裂、增殖、合成和分泌胶原，从而形成结缔组织层，包裹积液并形成包膜。白介素-8对中性粒细胞、T淋巴细胞、嗜碱性粒细胞均具有趋化激活作用，能够促使硬膜内毛细血管向新生包膜内延伸，随着趋化作用增强，溶酶体酶和过氧化物逐渐被释放，使新生毛细血管膜通透性增加，血细胞与血浆渗出，积液机化成血肿[8-9]。在本次收治的23例患者中，术中均可见血肿包膜形成。（2）桥静脉断裂出血形成血肿：由于头部受外力作用，导致蛛网膜与硬膜间形成单向活瓣，使脑脊液流向硬膜下腔而形成积液[10]。随着积液的增多，硬膜下间距逐渐被拉大，使桥静脉被牵张，当间距超过桥静脉的承受力时，桥静脉就会发生断裂出血而形成血肿。在外伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿患者中，有年龄两极化的特点[11]。本次收治的23例患者中，60岁以上有20例，占87%。可能由于老年患者多伴有不同程度脑萎缩，导致硬膜下间距增大，为硬膜下积液聚集创造了一定空间[12-15]。
　　 钻孔血肿引流术为治疗外伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿的首选方法[16]。本研究中，23例患者均采用钻孔血肿引流术治疗，术后恢复较好。术中彻底冲洗血肿腔，有利于减轻血肿腔内压力，从而避免桥静脉血管进一步断裂出血。
　　 综上所述，外伤性硬膜下积液可转化为慢性硬膜下血肿，应动态复查头颅CT或MR并及时采取治疗措施，避免延误病情。钻孔引流术操作简单、安全、有效，是目前首选治疗方案，手术中应注意冲洗、引流彻底。
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　　（收稿日期：2019-12-02） （本文编辑：李盈）
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