腹阴囊鞘膜积液2例并文献复习
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关键词：腹阴囊鞘膜积液;腹腔镜;阴囊包块
中图分类号：R697 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.066
文章编号：1006-1959（2020）08-0191-02
1临床资料
病例1，患儿，男，1岁11月，因“发现左侧阴囊包块1年”于2019年2月23日就诊于西安市儿童医院。母孕期体健，G1P1，足月顺产，出生体重3.1 kg，生长发育无特殊。查体：体温36.6 ℃，呼吸20次/min，脉搏94次/min，血压90/58 mmHg，体重14.5 kg;腹平坦，左下腹可触及一包块，质软，按压后见左阴囊包块增大，无压痛及反跳痛;左侧阴囊明显肿大，触质软，未触及左侧睾丸，透光试验阳性，右侧睾丸位于阴囊，大小正常。辅助检查：血常规：白细胞5.42×109/L，中性粒细胞2.32×109/L，淋巴细胞3.01×109/L，血红蛋白123 g/L，血小板254×109/L。心电图、胸片正常，腹部CT示（图1）：左下腹-左侧阴囊囊性包块，考虑淋巴管瘤。彩超示（图2）：腹腔淋巴管瘤部分疝入阴囊。入院诊断：左侧腹阴囊鞘膜积液。
治疗：于2月25日气管插管全麻下行腹腔镜辅助左侧腹阴囊包块切除、左侧附睾附件切除术，具体过程如下：仰卧位，脐部置5 mm Trocar入腹腔，右下腹置2个3 mm Trocar（图3A），见膀胱左前方一大小约5 cm×4 cm×3 cm囊性包块（图3B），表面光滑，张力高，固定性差，膀胱明显向右移位，内环口无法暴露，且输精管及血管在其包膜下通过，挤压左阴囊包块见腹内包块变大;右下腹操作钳切开腹内包块表面增厚的包膜（图3C），针刺穿出包块内淡红色液约50 ml，牵拉阴囊见腹腔包块变化不大，于左阴囊包块内抽出血性液20 ml，牵拉左侧阴囊可见腹内囊壁被牵入腹股沟远端，可见内环口。切开阴囊中缝及左侧肉膜，切开增厚的鞘膜囊，提出睾丸，切除睾丸鞘膜囊及自腹内牵拉至鞘膜囊内的包块，翻转鞘膜后切除左附睾囊肿（图3D），无出血后逐层关各切口。术中诊断：左侧腹阴囊鞘膜积液。
病例2，患儿，男，1岁10月，因“发现右侧阴囊包块2月”于2017年6月28日就诊于西安市儿童医院。母孕期体健，G1P0，足月剖宫产，出生体重3.3 kg，生长发育无特殊。查体：体温36.5°C，呼吸24次/min，脉搏102次/min，血压96/60 mmHg，体重11 kg。右侧阴囊肿大，触质软，透光试验阳性，阴囊内可触及睾丸，左侧阴囊外观正常，内可触及睾丸，大小正常;辅助检查：血常规：白细胞8.25×109/L，中性粒细胞4.02×109/L，淋巴细胞3.56×109/L，血红蛋白128 g/L，血小板231×109/L;心电图、胸片正常，阴囊彩超：右侧睾丸鞘膜积液;入院诊断：右侧睾丸鞘膜积液。
治疗：于6月30日气管插管全麻下行腹腔镜双侧鞘状突高位结扎、右侧盆腔囊肿切除术，具体过程如下：仰卧位，脐部切口，5 mm Trocar入腹腔，见双侧内环口未闭，右侧盆腔膀胱外可见一大小约4.5 cm×3.5 cm×3.0 cm囊性包块从内环口突入盆腔，局部粘连瘢痕重，基底粘连于腹膜，血撬针自切口处穿刺抽出右侧包块淡黄色清亮液40 ml，囊肿干邉;腔镜监视下在腹膜下由左侧内环口内侧潜行跨越输精管及精索表面半圈后刺入腹腔，送4号线入腹，再腹膜下由内环口外侧潜行半圈，戳孔处入腹腔勾出预留4号双丝线，收紧结扎后体外打结固定;再取右侧腹股沟区1.5 cm横切口，依次切开皮肤、皮下、浅筋膜、腹外斜肌腱膜，分开提睾肌，提起精索，于精索前内侧见未闭鞘状突约9 mm，切开鞘状突前壁，内环口处提出腹膜拽出囊肿，游离后完整切除，鞘状突完整分离至腹膜外脂肪处结扎切断，远端鞘膜囊开窗引流出10 ml淡黄色清亮液体，无出血后逐层缝合。术中修正诊断：①右侧腹阴囊鞘膜积液;②左侧睾丸鞘膜积液。2例均顺利完成手术，无明显出血，术后无发热，伤口愈合好。随访6个月，均恢复良好，无复发及并发症。
2讨论
腹阴囊鞘膜积液（abdominoscrota hydrocele，ASH）是一种罕见类型鞘膜积液，该病发病率低，病例分散，临床表现缺乏特异性，易被误诊、漏诊[1]。ASH诊断相对简单，结合查体和辅助检查可明确诊断，查体多见“回弹球征”[2]，即阴囊囊肿质软，透光试验阳性，挤压腹内囊肿后阴囊精索内囊肿增大，反之挤压阴囊精索内囊肿后腹内囊肿增大，穿刺释放阴囊内囊肿后不久阴囊囊肿恢复原状。彩超可见阴囊精索无回声囊肿经腹股沟管延伸至腹腔（哑铃状），必要时可行CT检查明确诊断。ASH腹内囊肿最易被误诊为腹膜后淋巴管瘤[3]，两者均为囊性质软包块，但后者一般呈多囊性，囊内多有分隔，穿刺减压后包块变化不大，术后病理亦可鉴别。另外ASH还需与腹股沟斜疝、腹膜后畸胎瘤、肠系膜囊肿、肠重复畸形等鉴别。本案例中2例患儿术前影像分别提示淋巴管瘤、睾丸鞘膜积液，且因病例2患儿术前未系统行腹部彩超，术中告知家属探查结果，延长了手术时间，因此，术前应系统查体并完善腹部影像，排除ASH。
ASH多在1岁内发现，部分出生即有。ASH患儿同时伴附睾或睾丸异常，本病例1患儿术中见患侧附睾囊肿，予以切除，未复发。ASH少量积液者可自行吸收，对生长发育无明显影响，若积液长期存在可能会产生一系列并发症，主要为包块体积增大产生占位效应压迫周围脏器，引起肾积水、输尿管积水、膀胱体积减小、下肢水肿、睾丸畸形、睾丸扭轉坏死、睾丸恶变、包块破裂、出血、癌变等，且睾丸恶性间皮瘤也有报道[4]。因此，建议早发现、早手术，但目前关于最佳手术时间尚未统一。手术目的在于解除压迫、避免复发和减少并发症。手术入路包括：经腹股沟、阴囊、腹腔镜-腹股沟、腹腔镜-阴囊、腹膜外-腹股沟等。ASH最初以腹股沟入路，完全切除鞘膜囊为标准术式，但其可能因鞘膜囊附着附近结构和变形腹股沟管解剖原因操作较困难，并发症（如输精管、精索损伤）发生率高，住院时间长。有研究显示[5]，ASH术后并发症主要为阴囊或腹股沟区水肿、血肿，睾丸发育不全，输精管、精索损伤等。王继忠等[6]采用单经腹入路，虽然可清楚分离腹内囊肿，完整切除腹内囊肿同时可靠修补腹股沟内环口，避免疝发生，但其创伤大，伤口长、且未降低复发率，目前临床应用较少。随着腹腔镜技术不断发展，Martin K等[7]采用腹腔镜辅助治疗8例ASH患者，分别经腹腔镜切除腹内囊肿和腹股沟入路切除阴囊囊肿，术后恢复好，未出现复发情况。研究报道[8]，相比腹腔镜-腹股沟入路，腹腔镜-阴囊入路优势更明显，其采用阴囊中缝切口，隐蔽且微创，避免了腹股沟区的解剖，可更清楚辨认精索、输精管、附睾，降低损伤风险;同时单切口可处理对侧鞘膜积液和隐睾，切口少、成功率高、并发症少且不影响复发率，已被证实为一种安全、有效和可靠的术式。本案例中2例患儿手术入路不同，病例1伴附睾囊肿，腹腔镜-阴囊入路可同时发现并处理，避免了漏诊;病例2以腹腔镜-腹股沟入路，需解剖腹股沟管，手术时间及切口长，创伤大，因此推荐腹腔镜-阴囊入路治疗ASH效果更佳。
参考文献：
[1]王继忠，詹江华.腹阴囊鞘膜积液的临床研究进展[J].医学综述，2014，20（15）：2745-2747.
[2]王鸿程.灰阶及彩色多普勒血流成像在儿童阴囊及腹沟区疾病中的应用观察[J].转化医学电子杂志，2015，2（2）：51-52.
[3]Ceccanti S，Mele E，Cozzi DA.Abdominoscrotal hydrocele：a plea for a scrotal repair[J].J Pediatr Surg，2010，45（3）：668-669.
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[5]Kajbafzadeh AM，Talab SS，Elmi A，et al.Modified Scrotal Approach for Correction of Abdominoscrotal Hydrocele in Children：Clinical Presentation and Description of Technique[J].Urology，2010，76（1）：87-91.
[6]王继忠，詹江华，武瑞清，等.腹阴囊鞘膜积液诊断与治疗[J].中华小儿外科杂志，2012，33（11）：868-870.
[7]Martin K，Emil S，LabergeJ M.The value of laparoseo pyinthe Managemen to fabdominoserotal hydroceles[J].J Laparoendose Adv Surg Tech，2012，22（4）：419-421.
[8]马亚贞.单孔腹腔镜技术在隐睾症治疗中的应用及临床疗效分析[D].河北医科大学，2018.
收稿日期：2019-10-23;修回日期：2019-11-02
编辑/杜帆
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