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普通螺旋电极成功置入希氏束起搏1例分析并文献复习

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  [摘要] 希氏束起搏是真正意义上的能满足心脏生理性起搏的一种方法,降低起搏相关远期并发症,我科用心房螺旋电极内导丝经过手法特殊塑性后,结合三维标测系统指导,经过多次尝试后将心房螺旋电极送至希氏束区域起搏,起搏阈值及起搏图形均符合希氏束起搏,心室同步性改善明显,且随访半年时间,患者起搏图形及阈值稳定,患者心功能改善,生活质量提高。
  [关键词] 希氏束起搏;双心室起搏;房颤;射频消融
  [中图分类号] R541.7          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701(2019)15-0118-03
  Analysis of one case of ordinary spiral electrode successfully placed in His bundle pacing and literature review
  YE Haitao   LU Lu   LI Xiufen   PAerhati·tuerxun
  The Third Department of Cardiology, Xinjiang Uygur Autonomous Region Traditional Chinese Medicine Hospital, Urumqi  830000, China
  [Abstract] His bundle pacing is a true method to meet the physiological pacing of the heart, which reduces the long-term complication associated with pacing. Our department uses the atrial spiral electrode guidewire through the special plasticity of the technique to send the atrial spiral electrode to the His bundle region pacing, combined with three-dimensional guided by the mapping system, after several attempts. The pacing threshold and pacing pattern are consistent with His bundle pacing, and the ventricular synchronization improvement is obvious. And the patients are followed for half a year. The patient's pacing pattern and threshold is stable, heart function is improved, and the quality of life is improved.
  [Key words] His bundle pacing; Biventricular pacing; Atrial fibrillation; Radiofrequency ablation
  起搏器剛刚发明时,不被一些人所接受,被称之为“违背上帝意愿的发明”。此后逐渐发展成为心动过缓的唯一治疗方式,随着起搏器功能的多样化和起搏技术的进步,起搏器的适应证在不断扩展,包括快速性心律失常、心脏失同步等疾病的治疗,这一伟大的发明技术已使200多万患者在过去的60年里受益。随着起搏器植入数量的不断增加和时间的推移,起搏器的功能不再是简单的维持心率和提高生存率,更重要的是改善患者的生活质量及远期预后。然而,医者们在临床实践中逐步发现右心室心尖部起搏是非生理性的起搏,导致室间收缩不同步及左室内收缩不同步[1],继而影响心功能状态。因此,生理性的起搏方式是大家不断追寻及探索的起搏方式,目前公认的希氏束起搏是最趋向生理性的起搏[2],值得推广与研究。现报道如下。
  该病例为房颤合并心衰的患者,房颤合并心衰是临床中常见又比较棘手的问题,长期的快速心室率,导致心功能进一步恶化,针对这一类患者目前行房室结消融+双心室起搏治疗是合理的[3]。
  1 临床资料
  1.1 一般情况
  患者阿某,男,62岁,哈萨克族,以“胸闷、气短、喘憋半年余,加重1个月晕厥2次”为主诉,于2018年7月就诊于我院,半年前诊断“扩张型心肌病、心房纤颤、心功能不全、心功能Ⅲ~Ⅳ级”,心彩超提示:左心室舒张末期内径(LVEDD)57 mm、左心室射血分数(LVEF)31%;心电图:异位心律,心房纤颤,完全性左束支传导阻滞,QRS波时限160 ms(封三图4),给予药物治疗:呋塞米、螺内酯、福辛普利片、美托洛尔缓释片、达比加群酯胶囊、盐酸曲美他嗪片等标准抗心衰治疗,病情控制不佳,症状仍有反复发作。本次喘憋加重就诊于当地医院,期间反复晕厥2次,考虑恶性心律失常,心肺复苏后生命体征平稳,遂转我院进一步治疗,入院后化验:血常规: HGB 160 g/L,WBC 11.7×10-9/L,血小板344 g/L,肝肾功能指标:ALT 31.7 U/L,AST 23.20 U/L,K 3.9 mmol/L,血脂指标:LDL-C 1.6 mmol/L,HDL-C 0.75 mmol/L,TC 2.71 mmol/L,TG 1.35 mmol/L,N末端脑钠肽前体(NT-proBNP):23030 pg/mL,复查心彩超提示:LVEDD:66 mm,LVEF:32%,二三尖瓣口少量反流,心电图:异位心律、房颤、完全性左束支传导阻滞(QRS波时限160 ms)。   1.2 体格检查
  体温:36.6℃,脉搏:105次/min,呼吸:23次/min,血压:106/73 mmHg,半卧位,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿性啰音,心界扩大,心率:123次/min,心律不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音,双下肢轻度水肿。
  1.3 诊疗策略
  患者入院后充分纠正心衰,胸闷气憋改善,夜间可平卧位入眠,经讨论予以房室结消融+CRT-D治疗+心房电极植入希氏束术。此次手术选用圣犹达的起搏器(3371-40Q)。
  1.4 手术过程
  患者平卧位,连接Esite三维标测系统,穿刺左锁骨下静脉成功后,将左室电极送至左室后侧静脉,起搏阈值:0.8 V,阻抗:860 Ω,将右室除颤电极送至右室间隔部,起搏阈值:0.6 V,阻抗:640 Ω。将临时起搏器与左室电极连接,起搏电压:5 V,起搏频率:80次/min,穿刺右侧股静脉,置入7F鞘管,沿鞘管将消融大头送至右心室,标测希氏束电位,确定希氏束后,在此处放电约10 s后提示三度房室传导阻滞,监护提示心室起搏心律,频率为80次/min,此时将心房螺旋电极内导丝经过手法特殊塑形后,结合三维标测系统指导,经过多次尝试后将心房螺旋电极送至希氏束区域起搏,监测起搏阈值:2.0 V,阻抗360 Ω,测量QRS波时限为98 ms,确定电极牢固后,撤出导丝,依次固定导线,连接脉冲发射器(3371-40Q),行起搏器程控:各项参数如下:希氏束电极:起搏阈值2.0 V,导线阻抗:360 Ω,右室电极:起搏阈值:0.5 V,导线阻抗:540 Ω,左室电极:起搏阈值:0.5 V,导线阻抗:680 Ω。起搏模式DDD,A-V间期150 ms,希氏束电极起搏,双心室电极备用(封三图5~8)。
  1.5 术后管理
  术后平卧48 h,术区沙袋压迫,继续口服药物:琥珀酸美托洛尔缓释片 71.25 mg Qd、培哚普利片 8 mg Qd、呋塞米片 20 mg Qd、螺内酯片 20 mg Qd、达比加群酯 110 mg Bid、曲美他嗪片 20 mg Tid。术后患者病情平稳,复查心电图QRS波时限稳定在100 ms,提示希氏束起搏电极位置稳固。
  2 討论
  自20世纪50年代以来,心脏起搏技术已经取得巨大成就。从最早的右室心尖部起搏,到右室流出道间隔部起搏、心衰的左右心室再同步治疗及最新的希氏束、左束支起搏。传统的右室心尖部起搏会导致心室不均匀肥厚及舒张功能异常,心肌排列紊乱及纤维化,心室失同步及左心室结构改变。右室流出道起搏较右室心尖部起搏更趋向于正常的心室激动顺序,左右心室再同步治疗可缩短QRS波时限。发展至今,希氏束起搏才是真正意义上的能满足心脏生理性起搏的一种起搏方法。近年,有诸多研究显示希氏束起搏可能会成为今后心脏起搏的优选方式,也可能会取代目前的双腔起搏心脏再同步治疗[4]。如贾晓艳等[5]研究证实希氏束起搏较右室心尖部起搏在改善左室收缩功能及左室内径方面有优势。韩宏伟等[6]的研究证实永久希氏束起搏技术安全可靠,虽难度较大,但对于心室起搏依赖、心室起搏恶化心功能、对因房颤心衰行房室结消融以及部分CRT适应证的心衰患者,希氏束起搏能够显著改善心功能。国内还有研究证实[7-10],对于房颤患者植入希氏束电极是安全可行的,且中期对心功能无明显影响,而远期的影响需进一步验证。
  临床上,房颤合并心衰的治疗方法十分有限,抗心律失常药物的使用也证明对房颤合并心衰患者心率控制有一定效果[11-13],但不可否认,长期使用抗心律失常药物的诸多不良反应也限制其疗效发挥。有研究[14]提示房颤合并心衰患者行房室结消融+双心室起搏较药物治疗有明显的效果。且希氏束或希氏束旁起搏能使左右心室的同步性或连续性更好,使血流动力学改善更明显[15]。经病例讨论,充分衡量药物疗效、消融治疗风险及患者自身选择等因素,本例患者最终选择房室结消融+双心室起搏治疗[16,17]。本次手术是在无专用的希氏束起搏电极及鞘管的情况下,使用普通螺旋电极,将导丝塑形,即将钢丝顶端塑成大弯,再将顶端1~2 cm再弯折一次,与第一次弯曲所在平面呈70°~90°。在Ensite三维标测系统指导下,确定HIS位置,再将电极接入三维系统,于X线影像及三维下,历时约40 min,将心房螺旋电极固定于希氏束部位,术中监测导线阻抗及阈值,均在正常范围内。
  在无专用的希氏束电极及鞘管辅助的情况下,结合三维系统成功完成希氏束起搏,临床中较为少见,且成功率不高,或术后短期内易发生希氏束电极脱位。然而,本例患者已随访6个月余,复查心电图提示QRS波时限仍为100 ms,起搏阈值及阻抗良好,且希氏束电极位置固定良好。该病例仍在继续随访中。
  虽然希氏束起搏是当前最接近生理性起搏的方式,但模拟正常人体心脏的生理起搏仍是治疗难题。希氏束起搏只是尽可能的还原左右心室间及心室内的同步性,但对于房室间的同步性与一般的心室起搏相比并没有凸显优势。因此,正真意义上的心脏生理性起搏应该是减少起搏器相关的心肌病、心功能不全及房颤等不良情况发生的起搏方式。目前最新的希氏束起搏技术,仍受限于技术难度、手术安全的困扰。左束支旁起搏较希氏束起搏具有操作更容易到位、起搏阈值低等优点,深得专家、同行认可[18,19],但其长期有效性及安全性,也未得到大型临床研究的证实和评估。在今后的相关科研工作中,有待多角度、多方位的临床试验设计及大样本量临床研究进一步考证房颤合并心衰希氏束起搏的疗效及远期预后。
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