多发性骨髓瘤从痰瘀论治

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　　[摘要] 多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）是血液科的恶性肿瘤之一，目前仍被公认为是不可治愈的疾病。中医理论认为，痰饮、瘀血是恶性肿瘤形成的重要致病因素，但目前关于MM病因病机、病理、辨证论治等方面的认识并不多，多是各家之言，难以达成共识。本病若单治瘀血则痰浊不清，单治痰浊则瘀血不除。所以，笔者认为在MM的治疗上应以兼顾两者，本着痰瘀同治理论为治疗的根本大法，可以根据病因病机之辨证论治的不同，以化痰为主，或以祛瘀为主，但痰瘀胶着，密不可分。本文從痰瘀理论出发，解释MM的发病特点，以期待为防治该病开辟新的思路和方法，并在提高患者的生存质量、缓解疼痛、降低化疗副作用等方面得到明显的改善。
　　[关键词] 多发性骨髓瘤;痰瘀互结;辨证论治;医案
　　[中图分类号] R249;R273          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0156-03
　　Treatment of multiple myeloma from phlegm and blood stasis
　　ZHANG Chunyan1   HU Zhiping2   DENG Shu1   NIE Fuyi1   LI Fengxia1
　　1.The First Clinical Medical College of University of Zhejiang Traditional Chinese Medicine， Hangzhou   310053， China; 2.Department of Hematology， Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Hangzhou   310006， China
　　[Abstract] Multiple myeloma（MM） is one of the malignant tumors in hematology， and is still recognized as an incurable disease. The theory of traditional Chinese medicine holds that phlegm and retained fluid as well as blood stasis are the important pathogenic factors for the formation of malignant tumors. However， the current understanding of the etiology， pathogenesis， pathology， syndrome differentiation and treatment of MM is not rich， most of them hold different opinions making it difficult to reach a consensus. For this disease， in case of treatment of blood stasis alone， phlegm turbidity will not be eliminated; In case of treatment of phlegm turbidity alone， blood stasis will not be removed. Therefore， the author believes that the treatment of MM should give consideration to both， in line with the theory of treatment of both phlegm and blood stasis serving as the fundamental method of treatment， and according to the different syndrome differentiation and treatment of etiology and pathogenesis， the major therapeutic method should be to reduce sputum or remove blood stasis. However， phlegm and blood stasis are intermin-gled and inseparable. Based on the theory of phlegm and blood stasis， this paper explains the pathogenesis characteristics of MM， hoping to open up new ideas and methods for the prevention and treatment of such disease， and improve the quality of life of patients， relieve pain， reduce the side effects of chemotherapy， etc.
　　[Key words] Multiple myeloma; Intermin-gled phlegm and blood stasis; Syndrome differentiation and treatment; Medical cases 　　多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）是恶性浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤[1]。主要临床表现有骨骼破坏、贫血、出血、感染、肾功能损害、高黏滞血症和高钙血症等终末器官损害。现阶段治疗[2]多发性骨髓瘤的方法主要以化学治疗（化疗）和造血干细胞移植（ASCT）为主，虽然部分患者能被治愈，但死亡率仍很高。因化学药物毒副作用较大，化疗手段长期反复治疗，抑制患者免疫功能，在治疗过程中往往对患者的身心造成巨大伤害。祖国古代医学理论博大精深，流传至今，在治疗疑难杂症、延缓病情等方面有着较好的效果。目前关于多发性骨髓瘤治疗方法的报道甚多，究其根源，与痰瘀两者关系密切，笔者就痰瘀理论与多发性骨髓瘤关系作一探讨，现报道如下。
　　1 “痰”“瘀”为MM的病理产物
　　李中梓《医宗必读·积聚》指出“积之成也，正气不足，而后邪气踞”。认为瘤癌以正虚邪踞立论。若五脏功能失调，机体正气先馁于内，导致脏腑经络功能障碍，阴阳气血失调，抵御外邪能力减弱，又因六淫、七情等因素影响，邪入于机体，使津血不归正化而成痰成瘀。人体以五脏为中心，气血津液的化生依赖于脏腑正常的生理功能，而气血津液的病变则是脏腑功能失调的结果。精血成痰与肺脾肾相关，源于“肺为贮痰之器”、“脾为生痰之源”、“肾为生痰之本”。血凝成瘀则以心肝为主，因“瘀血不离乎心”、“恶血必归于肝”。《素问·举痛论篇》：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。情志致病，主要引起五脏的气机失调及气化、水液代谢障碍。若思虑过度伤脾，脾伤则脾胃呆滞，运化失职，水津停聚而为痰;恼怒伤肝，肝伤则气郁，气郁则血津运行不畅，久积而为瘀;心事过重，暗耗心阴心血，阴虚火旺，炽津为痰;过度悲伤，累及肺气，肺失宣肃，津血不布，停聚为痰。惊吓过度，气机下移扰精室，或流窜经络，聚成痰积。中医理论认为，瘤癌的发生与外邪侵袭也有关，认为机体受外邪侵袭，积久成疾。如《灵枢·九针论》指出“四时八风客于经络之中，为瘤病也”。六淫邪气包括风、寒、暑、湿、燥、火等。《素问·太阴阳明论》指出：“故伤于风者，上先受之”。风性轻扬开泄，升散，为诸病因之先导;风为阳邪，易扰上位、肌表、阳经，若夹寒邪，凝聚停滞，致上部、肌表壅塞，上肢及头部津血运行受阻，津凝血停，痰瘀互结，痹阻上位。《诸病源候论》亦载：“恶核者，内里有核累累如梅李，小如豆粒……，此风邪挟毒所成”，这指出风邪留滞经络、气血运行不畅而发瘤癌。寒性凝滞、收引。寒邪凝滞，气血津液凝结，易致肌表、关节、血脉阻滞不通，关节疼痛剧烈。寒性收引，致气机收敛，筋脉经络挛急，关节肌肉屈伸不利。正如“积之始生，得寒乃生，颇乃成积也”，“寒温不对，邪气胜之，积聚已留”。湿性黏滞，阻遏气机，气机不畅，困阻脾阳，影响水液运化，水湿停积，聚而为痰。火为阳邪，易伤津耗气，生风动血，火热熏灼津液，炼液为痰。由此可见，痰瘀互结，痰凝血瘀，脏腑功能失司是其根本病机，而六淫、七情所伤等均是直接或间接导致癌瘤的因素。
　　韩学杰等[3]认为，痰瘀致病是由于脏腑功能失调、外感六淫、内伤七情导致气血失调，气机升降失司，水液代谢紊乱。邓铁涛教授[4]认为痰是瘀的初级阶段，瘀是痰浊的进一步发展。朱良春教授[5]认为疑难病的辨证，痰、瘀因素几乎贯穿始终。怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀。周仲瑛教授認为疑难病的病机多是由于痰、瘀互为因果，致痰瘀互结，从而形成恶性循环[6]。对于疑难杂证的诊治，在辨病辨证的基础上，多从“怪症多痰，久病多瘀”着手，特别重视痰瘀理论。
　　2 痰瘀互结与MM的关系
　　根据祖国医学理论，并结合多发性骨髓瘤的临床表现，从而得出中医的“痰瘀互结证”与血液的高凝状态特征相似。血液的浓稠、粘腻、聚集、凝滞等一系列动态变化过程是二者的共同病理基础，其贯穿于MM的发生与进展的整个过程。刘明全等[7]运用血液流变学检测方法，发现多发性骨髓瘤患者全血黏度明显低于正常人群，而血浆黏度则明显高于正常人群。韩丽英等[8]对健康组与MM组进行血液流变学比较，发现MM患者全血黏度、全血还原黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、血沉、血清球蛋白明显远远高于正常值。姒惠等[9]在研究血液流变学的检测分析时发现全部病例均有高黏血症倾向。宋剑南[10]以高脂血症动物模型及高脂蛋白血清培养的内皮细胞为对象，运用单纯活血化瘀药和健脾化痰药对脂质代谢及相关血瘀指标的影响做比较，得出结论：脂质的过氧化作用与痰瘀互结的中心环节相关度很高，内皮细胞的损伤是由痰致瘀的主要病理特征，脂质代谢紊乱和内外因素引起的脂质代谢紊乱是导致痰瘀致病的病因所在。痰可能在某些物理、化学因素的激发下，改变它本身的化学结构和性质，导致血液黏稠性、凝滞性增强，从而血流不畅，日久产生瘀血，此过程可以认为是由痰致瘀的病理特点。血瘀证患者的血液在脉络中运行缓慢，血液瘀滞，运行不畅，容易引起周围组织缺血缺氧，导致细胞膜脂质代谢紊乱，日久脂质堆积过多，此过程可认为是由瘀致痰的病理过程。正如唐宗海《血证论》：“血积既久，亦能化为痰水”。现代越来越多的学者[11-12]认为MM的病因主要是由先天不足、后天失养或久病体虚，肾之精气亏虚，督脉受损，风寒湿毒邪气侵淫机体，导致气血运行不畅，痰瘀内生，与邪毒相互博结，痹阻经络，经脉筋骨失于濡养而发为此病。在临床上单纯的虚证或实证不多见，目前研究[13]认为本病病性为虚实夹杂，病机为肾虚血瘀。肖明锋等[14]把本病分为肝肾亏虚型、痰瘀痹阻型、气血两亏型、热毒内伏型、脾肾阳衰型等。杜悦欣等[15]将本病分为痰毒瘀阻、气滞血瘀、气血两虚、肝肾阴虚四证型。黄智莉等[16]运用聚类分析的方法将MM分为脾肾两虚型、脾肾阳虚型、水湿内蕴型、痰毒瘀阻型四型。刘琨等[17]将本病分为肾虚血瘀型、肾虚湿热型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、痰毒瘀阻型、气血亏虚型等证型。
　　3 从痰瘀论治MM的临床应用
　　《素问》：“坚者削之......客者除之，结者散之”。《谦斋医学讲稿》：“治痰要活血，血活则痰化”。认为治疗痰瘀同病采用化痰散结，活血祛瘀法治疗。若治疗MM单独治疗瘀症则痰浊不清，单独治疗痰浊则瘀血不除。所以，笔者认为在本病的治疗上须两者兼顾，当以痰瘀同治为根本治疗大法，根据病因病机之不同辨证论治。吴洁等[18]认为在MM化疗前期，无症状者应以补肾阴为本，邪实偏盛者则以化痰祛瘀为主，临床运用杞菊地黄丸合桃红四物汤加减以滋补肾阴，化痰逐瘀;若痰湿偏重，予二陈汤合三仁汤加减以祛痰湿。潘铭[19]认为在MM初期则以活血化瘀、化痰散结、清热解毒、疏肝泄热治则，常选用桃仁、红花、丹参、赤芍、半枝莲、土茯苓、白花蛇舌草、黄药子等药。陈志雄等[20]认为在MM化疗前期以邪盛为主，治则以解毒、化痰瘀、止痛为主。唐婷婷等[21]在治疗难治性MM时，随机分为对照组和观察组，对照组予单纯实施VP方案（硼替佐米1.3 mg/m2，1、4、8、11 d+地塞米松15 mg，1、2、4、5、8、9、11、12 d）治疗，观察组予桃红四物汤加减联合VP方案治疗，结果显示观察组西医有效率、中医证候总有效率与对照组相比显著较高。倪海雯等[22]将40例老年MM患者，随机分为治疗组与对照组，对照组患者采用CPT化疗方案，治疗组患者在其方案基础上加用补肾解毒化瘀方药。认为治疗组在患者生活质量改善效果、中医证候疗效、细胞因子分泌的变化明显优于对照组。 　　 综上学者们的临床所得，化痰法、逐瘀法在MM中的临床应用，能明显改善患者的症状、体征、实验室检查指标，与常规西药化疗方案联合效果显著，并且能减轻副作用，在临床具有重要的意义。
　　4 医案举隅
　　黄某，男，68岁，2018年7月13日初诊。患者因“发现球蛋白增高7月”就诊。入院时患者腰背部疼痛，腰膝酸软，倦怠乏力，面色无华，自汗，胃纳可，寐劣，大便无殊，便秘，舌红有瘀斑少津，脉弦细。入院后查血常规+CRP：白细胞计数7.1×109/L，血红蛋白142 g/L，血小板计数377×109/L。生化类：肌酐145 μmol/L，总胆固醇5.95 mmol/L，白蛋白39.6 g/L，肌酸激酶同工酶30.2 U/L，乳酸脱氢酶261 U/L。免疫固定分型：IgG阳性，λ轻链阳性。尿游离轻链：Lambda轻链：4835 mg/L。骨穿：浆细胞系统增生活跃，原浆+幼浆占11%，成浆占6%，可见双核浆细胞。巨核细胞数量减少。骨髓象可首先考虑MM。PET：确诊多发性骨髓瘤：扫描区骨髓FDG代谢轻度增高，扫描区部分脊柱椎体棘突及附件低密度结节影，部分伴FDG代谢增高，最高处位于胸5椎体棘突，相应部位见骨质破坏伴FDG代谢增高，考虑符合多发性骨髓瘤表现。中医诊断：痹症（肝肾两虚 痰瘀互结）。西医诊断：多发性骨髓瘤 （IgGλ;DS分期ⅢA;ISS分期Ⅱ;RISS分期Ⅱ）。行BAD化疗方案治疗。治宜补益肝肾，化痰逐瘀，予自拟方。方药：陈皮9 g，制半夏9 g，茯苓12 g，米仁30 g，浙贝母12 g，郁金12 g，莪术12 g，蜂房12 g，当归12 g，川芎12 g，片姜黄15 g，山慈菇15 g，鳖甲15 g，牛膝12 g，石菖蒲12 g，川石斛12 g，苁蓉9 g，甘草3 g。分饭后温服，早晚各两次，每日一剂。治疗3个月后，患者腰背部疼痛不明显，倦怠乏力明显缓解，胃纳可，夜寐可，二便正常，舌淡红苔薄白。
　　按语：人至老龄，精气衰微，肾阴不足，阴虚火旺，导致虚火炼津;肾气虚弱，则气不化津，水液津微停滞，聚而为痰。或肝失疏泄，子病及母，困阻脾阳，致使湿浊内生，津液气血运化无力，变生痰浊，阻塞脉道，血滞致瘀。病机以肝肾两虚，痰瘀互结，治以滋补肝肾，化痰逐瘀为主。《素问·汤液醪糟论》“去菀陈莝”。既指出治疗痰饮之法，又指出治疗瘀血之法。《素问·针解》：“菀陈则除之者，出恶血也。”指出“菀陈莝”既指痰饮，也指瘀血，即“去菀陈莝”为祛痰与逐瘀并治之法。方中陈皮、制半夏、茯苓、米仁、石菖蒲健脾去湿化痰;浙贝母、鳖甲、片姜黄、郁金、山慈菇、莪术活血化瘀，软坚散结;当归、川芎补血活血止痛;石斛、牛膝补肝肾滋阴，苁蓉润肠通便;蜂房、山慈菇经现代药理证实具有抗肿瘤作用;甘草调和诸药。在治疗MM上首先应抓住痰、瘀这两个病理因素，运用化痰逐瘀法，体现“痰瘀同治”的治则，同时也应区分痰瘀两者之间的关系，分清先后及轻重，从而辨证论治。
　　5 结语
　　痰瘀互结是MM疾病发生发展的重要病理过程，在治疗时应根据“痰瘀”的偏重灵活用药，祛痰不忘逐瘀，逐瘀不忘祛痰。目前大多数学者对于MM的证型没有统一的认识，也没有公认的标准，在治疗上保持辨证论治特色的基础上，应认识到“痰瘀”理论在MM中的作用。目前运用中医药的治疗，可以在缓解患者的症状以及改善其生活质量等方面取得一定的療效，临床上应中西医结合治疗本病以提高免疫力，增强化疗药物耐受性，延长生存期。
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　　（收稿日期：2019-12-11）
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