加速康复外科在腹腔镜妇科手术中的应用

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 探討加速康复外科措施在行妇科腹腔镜微创手术的患者围手术期中应用价值。 方法 选择2018年5～10月在本院妇科非恶性肿瘤疾病住院行妇科腹腔镜微创手术治疗的患者116例，随机分为观察组和对照组两组，每组58例。观察组采用加速康复外科理念措施，对照组采用传统方法进行围手术期处理，比较两组患者手术时间、麻醉时间、术后疼痛、术后恶心呕吐、术后肛门排气恢复时间、住院时间、住院费用以及手术并发症。 结果 两组患者手术时间、麻醉时间比较无明显差异;观察组术后疼痛、术后恶心呕吐的发生及腹泻、腹胀并发症均少于对照组，术后肛门排气时间早于对照组，住院时间以及住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 妇科非恶性肿瘤患者行腹腔镜微创手术采用加速康复外科措施进行围手术期处理，有助于患者术后恢复，减轻患者术后疼痛，减少部分术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用，同时安全、有效，值得在妇科腹腔镜手术中进行推广。
　　[关键词] 加速康复外科;腹腔镜;围术期;微创手术
　　[中图分类号] R713          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0069-04
　　Application of accelerated rehabilitation surgery in laparoscopic gynecological surgery
　　CHU Boliang1   CHEN Yun1   YAO Huaqi2   CHEN Yunyan1   ZHANG Xiaoxing1   ZHOU Yuanping1
　　1.Department of Gynecology， Huzhou Maternity & Child Heath Care Hospital， Huzhou 313000， China;2.Department of Anesthesiology， Huzhou Maternity & Child Heath Care Hospital， Huzhou 313000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the application value of accelerated rehabilitation surgery in the perioperative period in the patients undergoing gynecological laparoscopic minimally invasive surgery. Methods 116 patients were selected who were hospitalized in the department of gynecology in our hospital due to non-malignant tumors and were given gynecological laparoscopic minimally invasive surgery from May to October 2018. They were randomly divided into two groups： those given the accelerated rehabilitation surgery measures were assigned to the observation group， and those given traditional methods were assigned to the control group. They were all given perioperative treatment. The operation time， anesthesia time， postoperative pain， postoperative nausea and vomiting， postoperative anal exhaust recovery time， length of hospital stay， hospitalization expenses， and surgical complications were compared between the two groups. Results The two groups of patients were compared： there was no significant difference in operation time and anesthesia time; postoperative pain， postoperative nausea and vomiting， and complications such as diarrhea and abdominal distension were lower in the observation group than in the control group. Postoperative anal exhaust time was earlier in the observation group than the control group. The length of stay and hospitalization expenses in the observation group were less than the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Accelerated rehabilitation surgery in the perioperative period for laparoscopic minimally invasive surgery for gynecological non-malignant tumors is helpful for postoperative recovery， reducing postoperative pain， reducing postoperative complications， shortening hospital stay， and reducing hospitalization expenses. At the same time， it is safe and effective， which is worthy of promotion in gynecological laparoscopic surgery. 　　[Key words] Accelerated rehabilitation surgery; Laparoscopy; Perioperative period; Minimally invasive surgery
　　加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由丹麦外科医师Kehlet于1997年首次提出[1]，又称快速康复外科（fast-track surgery，FTS），即依据循证医学证据，优化围手术期的处理，从而达到患者快速康复的目的。其主要通过术前诊疗团队与患者良好的沟通进行优化治疗方案和术前准备、积极预防和减轻术中术后应激反应、术后疼痛的积极管理、术后早期的肠内营养及早期活动等一系列围术期措施，减少术后并发症，缩短住院时间，降低医疗费用。近年来在我国妇科领域，ERAS理念已开始探索实践，但总体上滞后于外科，尚处于起步阶段[2]。本研究旨在了解ERAS理念在妇科非恶性肿瘤疾病腹腔镜微创手术中的应用效果，以判定其是否在妇科手术领域中值得推广。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2018年5～10月期间在我院妇科住院行腹腔镜微创手术的患者116例，既往体健。经过医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：术前考虑恶性肿瘤，术中、术后病理提示恶性肿瘤者;合并严重糖尿病、心脑血管疾病、严重贫血等严重器官功能障碍者;重度营养不良者。将116例患者随机分为观察组和对照组，每组58例。观察组采用加速康复外科理念措施，对照组采用传统方法进行围手术期处理，围手术期管理及手术均由同一医疗小组医师、护士及麻醉师实施。两组手术Ⅰ类切口不使用抗生素，Ⅱ类切口术前半小时预防性应用抗生素。两组患者年龄、体重指数、手术方式比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 方法
　　1.2.1 观察组  ①术前由主管醫师、护士及麻醉师将患者的疾病及诊治方案向患者及其家属做深入讲解，充分知情同意，共同参与确定手术方案，做合理的术前心理辅导。②术前不备皮，术前6 h禁固体饮食，术前2 h禁清流质。手术2 h前饮用400 mL富含碳水化合物的清流质，不清洁灌肠。③术前预镇痛，术中选用全身麻醉。④术中使用保温毯保暖，盆腹腔冲洗液预先加热至37℃。⑤术中在维持患者生命体征正常的情况下，控制性输液。⑥术后局麻药伤口浸润联合低剂量阿片类药物PCIA镇痛。⑦不留置盆腹腔引流管，术后4～6 h拔除导尿管。⑧术后鼓励早期进食进水、下床活动：术后4 h开始清流质饮食，肛门排气后进食半流质，第2天进行正常饮食，术后6 h开始逐渐下床活动。⑨术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的预防：麻醉前地塞米松及术后5-HT3受体拮抗剂作为预防性用药。
　　1.2.2 对照组  ①医生确定手术方案，患者常规签署手术知情同意书。②术前1 d行手术区域备皮，术日清晨清洁灌肠，术前12 h禁食，术前6 h禁饮。③采用全身麻醉。④手术室维持室温23℃左右，室温液体冲洗盆腹腔。⑤术中开放性持续输液。⑥术后不常规镇痛，必要时给予阿片类药物止痛。⑦术后留置尿管24～48 h拔除，必要时留置腹腔引流管24～72 h拔除。⑧术后卧床，6～8 h后可适当床上翻身活动，术后48～72 h下床活动，首次肛门排气后开始流质饮食，排气后1 d改为半流食，逐渐过度为正常饮食。⑨无预防术后恶心呕吐处理，有明显症状时对症处理。
　　1.3评价指标
　　记录手术时间，麻醉时间，术后恶心呕吐例数，术后腹泻、腹胀，发热等并发症，术后疼痛情况，肛门排气恢复时间，住院时间，住院费用。疼痛评价采用视觉模拟评分量表（VAS）。
　　1.4 出院标准
　　两组患者执行相同出院标准[3]：无需液体治疗;恢复固体饮食;无明显疼痛感;伤口愈合佳，无感染迹象;器官功能状态良好;自由活动。达到以上要求给予出院。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS23统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组术后PONV的发生及腹泻、腹胀、发热的发生比较
　　观察组有10例出现术后恶心呕吐（PONV），明显低于对照组的25例（18.52% vs. 43.86%），差异有统计学意义（P<0.05）;在术后2 h、6 h及12 h观察组PONV的发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），术后24 h两组的PONV发生率无统计学差异（P>0.05）。观察组腹泻、腹胀并发症的发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。而两组术后发热无统计学差异（P>0.05）。见表2。
　　2.2 两组术后VAS评分比较
　　两组术后VAS疼痛评分相比，术后2 h、6 h、12 h观察组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而术后24 h两组VAS评分比较无明显差异（P>0.05）。见表3。
　　2.3 两组麻醉时间、手术时间、排气时间、住院时间及住院费用比较
　　两组在麻醉时间和手术时间方面比较无统计学差异（P>0.05）;观察组在术后肛门排气恢复时间早于对照组，住院时间短于对照组，住院费用明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　在外科围术期运用加速康复外科（ERAS）理念能提高疾病诊治效果，减少手术疼痛及术后并发症，加速患者康复、缩短住院时间，降低医疗费用，减轻家庭及社会负担，节约社会医疗资源。已在国内外众多外科领域中广泛应用，临床上以在结直肠手术中应用ERAS理念最为成功[4，5]。本研究结果显示，在妇科微创手术中也得到良好的效果。 　　研究发现术前备皮与否、术后发热及伤口愈合均无明显区别[6]，妇科Ⅱ类切口手术，推荐术前预防性应用广谱抗菌药物，可降低术后感染率[2]。本研究术后发热两组无差异，且两组均无发生感染，支持术前不备皮的可行性。妇科手术涉及术前饮食和肠道准备，传统观念要求术前12 h禁食，6 h禁饮，术前行清洁灌肠，以减少术中可能的反流误吸，但循证医学证据不足，同时增加患者的不适，甚至出现脱水、电解质紊乱的并发症。术前长时间禁食、禁水也会增加胰岛素抵抗风险，胰岛素抵抗可引起高血糖，降低免疫，也是术后感染的危险因素。而ERAS理念术前推迟禁食时间段，减轻长时间禁食导致的蛋白质消耗，不增加胃内容物，降低胃液pH值，不增加并发症[7，8]，术前口服碳水化合物可减少患者焦虑情绪、减少术后患者蛋白质分解和胰岛素抵抗。除了放宽禁食时间，还建议患者手术前2～3 h口服富含碳水化合物的液体，不做术前灌肠[9，10]。本研究证实了术前缩短禁食禁饮时间、不灌肠没有增加并发症。
　　中国的指南建议根据不同患者不同手术来个性化选择麻醉方式，基于腹腔镜手术的微创特征，全凭静脉麻醉可有效抑制手术创伤的应激反应[11]，本研究中的患者均施行腹腔镜微创手术，故术中的麻醉方式选择全身麻醉;同时进行术中全身麻醉深度的监测，避免麻醉过深或麻醉过浅。术后积极镇痛管理，减少阿片类药物用量，能减少呼吸和循环系统的并发症，降低静脉血栓性疾病发生风险，促进胃肠道功能恢复[12]。术后可局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物PCIA，减少术后疼痛。有多项研究显示，腹部手术中避免低体温可降低伤口感染、心脏并发症的发生率[13，14]，降低出血和输血需求[15]，改善免疫功能，缩短全身麻醉后苏醒时间[16]。在术中注意保持适宜的室内温度，使用保温毯、温水冲洗盆腹腔等措施使患者体温不低于36℃，以减轻患者围手术期的应激反应。本研究中两组患者麻醉时间相比，观察组麻醉时间短于对照组，但统计学上无明显差异，可能是本研究样本量不够，需要更大的样本量研究比较是否存在差异。术后PONV是妇科腔镜手术最常见的并发症，PONV是患者不满意和延迟出院的首要原因[17]。共识推荐使用两种止吐药以减少PONV，5-HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松[11]。同时围术期的限制性输液、不留置腹腔引流管、尽早拔除尿管等措施可减少术后卧床时间，有利于早期活动，减少肠梗阻及血栓性疾病等并发症的发生。本研究采用麻醉前静脉使用地塞米松，术毕使用5-HT3 受体阻滞剂的方案，明显减少了PONV 的发生，使患者术后得以快速恢复。
　　手术对于患者身体和心理的双重创伤，科学改进围手术期准备联合微创技术能减轻术后应激反应、加快恢复[18]。而ERAS理念优化了围术期的处理措施，减少患者对围术期处理及手术应激反应，从而达到快速康复的目的，其主要包括充分的手术前宣教，避免不需要的术前肠道准备，术中维持液体平衡、体温、微创手术、满意镇痛、早进食促肠功能恢复、早期活动预防静脉血栓等一系列围术期措施[19]。在本研究中ERAS理念的应用减少了术后并发症的发生，加快了患者术后的康复，缩短了住院时间，同时降低了住院费用，故值得在妇科腹腔镜微创手术中推广应用。但ERAS并不是新技术，而是全新的理念[20]，因此需要一定的时间，通过医护人员向患者及家属正确宣教，使患者及家属能够更好的接受新的理念，促成患者术后快速康复。
　　[参考文献]
　　[1] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth，1997， 78（5）：606-617.
　　[2] 孔北华. 重视加速康复外科理念在妇科围手术期的应用[J]. 中国妇产科临床杂志，2018，19（6）：483-484.
　　[3] 中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J]. 中华外科杂志，2016，54（6）：413-418.
　　[4] 江志偉，李宁. 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）[J]. 中华胃肠外科杂志，2015，（8）：785-787.
　　[5] 江志伟，黎介寿. 加速康复外科的现状与展望[J]. 浙江医学，2016，38（1）：9-10，25.
　　[6] 李晓丹，刘媛媛，白莲花，等. 加速康复外科理念在腹腔镜下卵巢良性疾病患者围手术期的应用[J]. 中国妇产科临床杂志，2018，19（6）：501-503.
　　[7] Aarts MA，Okrainec A，Glicksman A，et al. Adoption of enhanced recovery after surgery（ERAS） strategies for colorectal surgery at academic teaching hospitals and impact on total length of hospital stay[J]. Surgical endoscopy，2012，26（2）：442-450.
　　[8] 中国医师协会麻醉学医师分会. 促进术后康复的麻醉管理专家共识[J]. 中华麻醉学杂志，2015，35（2）：141-148.
　　[9] Lassen K，Soop M，Nygren J，et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery：Enhanced recovery after surgery（ERAS） group recommendations[J]. Archives of surgery，2009，144（10）：961-969. 　　[10] Smith I，Kranke P，Murat I，et al. Perioperative fasting in adults and children：Guidelines from the European Society of Anaesthesiology[J]. European Journal of Anaesthesiology （EJA），2011，28（8）：556-569.
　　[11] 中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会. 加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）[J]. 中华麻醉学杂志，2018，38（1）：8-13.
　　[12] P？pping DM，Elia N，Van Aken HK，et al. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery：Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Annals of surgery，2014，259（6）：1056-1067.
　　[13] Van Rooijen S，Huisman D，Stuijvenberg M，et al. Intraoperative modifiable risk factors of colorectal anastomotic leakage：Why surgeons and anesthesiologists should act together[J]. International Journal of Surgery，2016，36（Pt A）：183-200.
　　[14] Torossian A，Br？覿uer A，H？觟cker J，et al. Preventing inadvertent perioperative hypothermia[J]. Deutsches ？rzteblatt International，2015，112（10）：166.
　　[15] Sun Z，Honar H，Sessler DI，et al. Intraoperative core temperature patterns，transfusion requirement，and hospital duration in patients warmed with forced air[J]. Anesthesiology：The Journal of the American Society of Anesthesiologists，2015，122（2）：276-285.
　　[16] Samoila G，Ford RT，Glasbey JC，et al. The significance of hypothermia in abdominal aortic aneurysm repair[J]. Annals of Vascular Surgery，2017，38：323-331.
　　[17] Gustafsson UO，Scott MJ，Schwenk W，et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery：Enhanced Recovery After Surgery（ERASR） Society recommendations[J]. World Journal of Surgery，2013，37（2）：259-284.
　　[18] 張立海，丁涵，王娇，等. 加速康复理念对2型糖尿病患者胃袖状切除术后机体炎症反应和免疫功能的影响[J]. 中华普通外科杂志，2018，33（12）：1066-1067.
　　[19] 中华医学会妇产科学分会加速康复外科协作组. 妇科手术加速康复的中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志，2019， 54（2）：73-79.
　　[20] 李博，倪莎，吴晓蕾，等. 加速康复外科理念在妇科围手术期的应用与价值[J]. 中国妇产科临床杂志，2018， 19（6）：554-556.
　　（收稿日期：2019-06-27）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15249294.htm