半导体激光与传统手术唇系带修整术疗效对比研究

来源:用户上传      作者:汤雅 周伟

　　[摘要]目的：比较半导体激光与传统手术刀行唇系带修整术的治疗效果。方法：选择40例需要唇系带修整的患者，随机分配到激光治疗组或传统的外科手术组接受唇系带修整术。记录两种治疗方法的手术时间，愈合时间及术后患者的疼痛视觉模拟评分（Visual analog scale ，VAS）值。结果：两种治疗方法在手术时间、愈合时间方面比较有统计学意义（P<0.05）;术后当天、术后第1天、术后第3天激光组与传统组的疼痛VAS评分比较均有统计学意义（P<0.05）。结论：半导体激光用于唇系带修整术，与传统手术相比，手术时间更短，在术后的早期阶段患者疼痛和不适反应更小，可作为唇系带修整术的替代治疗方法。
　　[关键词]唇系带修整;半导体激光;唇系带;VAS评分;激光手术;低能量激光治疗
　　Abstract： Objective  To compare the therapeutic effects of diode laser and conventional surgery for labial frenectomy. Methods Forty patients were randomly assigned to the laser surgery group or conventional surgery group to receive labial frenectomy. The duration of surgery， healing time and postoperative Visual Analogue Scale （VAS） scores with the two surgical approaches were recorded. Results There were statistically significant differences between the laser surgery and conventional surgery groups in duration of surgery and healing time （P<0.05）， and in the VAS scores at day 0， 1 and 3 postoperatively （P<0.05）. Conclusion  Compared with conventional surgery，diode laser surgery for labial frenectomy could allow shorter duration of surgery， and experienced less pain and discomforts in the early postoperative stage，supporting its application as an alternative therapeutic approach for labial frenectomy.
　　Key words： labial frenectomy; diode laser;labial frenulum; vas score; laser surgery; low level laser therapy
　　唇系带是口腔前庭沟中线上扇形或线形的黏膜小皱襞。它是由结缔组织和弹性胶原纤维组成，也可存在起源于口轮匝肌的肌肉纤维以及脂肪组织，几乎没有血管和周围神经分支[1]。它将嘴唇和上颌牙龈和或骨膜、上颌骨连接在一起。Placek[2]根据唇系带附着的解剖位置将其分为四类：①附着于膜龈联合交界处;②附着位于膜龈联合与中切牙龈缘之间;③附着于唇侧龈乳头之间;④附着于腭侧龈乳头之间。唇系带附着位置过低是牙周病科常见的病种，使游离龈缘和龈乳头在咀嚼或唇颊活动时被拉离牙面，加重了菌斑滞留和牙周病的发生，易导致中切牙间隙的发生及牙龈肥大[3]。
　　唇系带附着过低的治疗既往主要以手术切除为主，近年来激光的普及使得唇系带修整更微创且操作更简单，本文对半導体激光与传统唇系带切除术的手术时间、愈合时间及术后疼痛反应等进行评估，以评价半导体激光行唇系带修整术的治疗效果。
　　
　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：本次研究对象为2014年10月-2019年12月就诊于南京市口腔医院牙周病科的40例唇系带附着异常的患者。纳入标准：①正畸、修复或牙周需要手术;②无严重全身系统性疾病及心理疾病;③近1个月无镇痛、抗炎药物服用史;④女性非妊娠期;⑤无吸烟史;⑥具有良好的依从性。40例患者中男女各20例，年龄14～30岁。本研究经南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会通过。
　　1.2 治疗方法：将40例患者随机分为激光治疗组（激光组）及常规手术组（传统组），整个研究实行“单盲”，所有患者均由同一名医生进行手术。两组患者均于牙周基础治疗后行手术治疗。手术方法：传统组：阿替卡因肾上腺素注射液1.7ml局部浸润麻醉后，在前庭沟深部插入直式止血钳夹住系带，以15C手术刀切除止血钳上下部分的系带，5-0可吸收线（金环，上海金环医疗）缝合创面，1周后拆线;激光组：阿替卡因肾上腺素注射液1.7ml局部浸润麻醉后，采用波长810nm的半导体激光治疗仪（意大利，斯美），直径200mm光纤工作尖先以黑色咬合纸“引发”处理，功率2W（CW持续发射模式），然后沿唇系带走向从冠方向根方与组织面直接接触照射，切割至前庭沟，两端延伸至中切牙牙长轴处，间歇以生理盐水冲洗湿润术区减少热损伤，术后无缝合，创面暴露。两组患者术后2h禁食，当日建议软食。两组术前术后均未服用抗炎止痛药物。
　　1.3 观察指标：①手术时间：从器械接触系带开始至术区清理完成结束;②疼痛视觉模拟评分（Visual analog scale，VAS）值[4]：术后每天复查，术后当天、1d、3d、1周、2周记录患者疼痛VAS值，该表是在纸上面划一条100mm的横线，横线的一端为0，代表无痛，另一端为100，代表剧烈疼痛，让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。测量标记点至0的距离，即为此次得分;③愈合时间：术创完全愈合的天数。 　　1.4 统计学分析：数据采用SPSS 17.0进行分析，经分析該数据不满足正态分布，所以采用非参数检验Mann-whitney U-test和Wilcoxon进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　激光组20例，年龄（21.70±6.02）岁，传统组20例，年龄（24.25±5.46）岁，方差分析P=0.169，两组年龄无明显差异。两组患者均愈合良好，未出现不良反应，系带均向根方移动附着于膜龈联合处，两组患者术创愈合后均观察有淡线状瘢痕存在，但无明显差异。术后当天、术后第1天、术后第3天激光组疼痛VAS评分要明显低于传统手术组;术后第7、14天激光组疼痛VAS评分相比传统组无显著性差异，见表1。两组典型病例治疗前后见图1～2。
　　激光组在手术操作时间上要明显短于传统手术组，且有统计学差异，但愈合时间要长于传统手术组，见表2。
　　3  讨论
　　激光最早在1964年应用于牙科，低能量激光治疗可以作为生物刺激促进牙周组织愈合，减少疼痛、抗感染、改善炎症反应等[5]。高能量激光具有止血、杀菌、微创等优点，已成为传统牙周病治疗方法的替代或辅助手段。临床上常用的激光有半导体激光、钕激光、铒激光等，其中半导体激光因其体积小巧、价格低廉、操作方便，成为目前应用最广泛的软组织激光。激光的特性取决于它们的波长。半导体激光可以被色素及血红蛋白所吸收，而不能被羟基磷灰石及水分吸收，所以临床上主要用于软组织手术，在切割手术前需先以黑色物质引发处理，使得激光能量聚集于光纤尖端。同时半导体激光具有一定的组织穿透性，因此，临床上其生物刺激效应较为理想，可用于激光理疗，但应注意癌前病变、局限性角化过度及光过敏患者为其禁忌证。半导体激光在口腔的应用范围包括牙周袋及根管杀菌消毒、牙龈切除（成形）术、牙龈瘤切除术、唇颊舌系带修整术及牙齿美白等[6]。
　　在常规的牙科治疗中，疼痛控制不仅对患者的身心舒适十分重要，而且对治疗的效果也十分重要。此外，术后无痛、无并发症，舒适的一段时间可以使临床医生预测治疗的成功率。既往的研究对于铒激光、Nd﹕YAG及CO2激光行系带切除术有过报道，Calisir，Ege研究表明Nd﹕YAG激光行唇系带修整术，在术后早期疼痛感觉VAS评分相比于传统手术方法减少了36%，且77.5%的患者更倾向于选择激光手术，考虑的主要因素为相比传统手术，激光系带修整疼痛少且不需缝合[4];Olivi应用Er∶YAG激光对儿童行唇系带修整术，结果显示相较于传统手术，铒激光唇系带修整手术更为微创、安全，具有可重复及可预测性，手术操作简单，平均手术时间为7～8min，所有患者术后无疼痛或仅有轻微不适，更易于被儿童所接受[7];Sayaka Komori等[8]应用CO2激光对儿童行唇舌系带修整术，同样术中无出血，术后无需缝合，可以作为系带修整手术的常规治疗工具;国内乔敏、徐宝华等[9]应用铒激光、半导体激光及手术刀行牙龈成形术，结果显示手术时间分别为（15.8±2.4）min、（16.8±2.1）min和（34.5±3.3）min;愈合时间为（8.4±1.3）d、（9.8±0.4）d和（6.9±0.4）d，明显优于传统手术刀;Nahid Derikvand等[10]应用半导体激光行唇舌系带切除术，观察临床愈合效果良好。但半导体激光行唇系带修整术在术后疼痛、手术时间及愈合时间等方面与传统手术相比是否具有优越性，文献鲜有报道。
　　在本研究中，传统的系带切除术包括用止血钳夹住系带，切除后形成一个大的三角形创面，由于口腔组织内毛细血管丰富，该传统方法往往出血较多，且颌骨创面往往难以缝合，此外由于组织水肿反应，缝线可能会卡在黏膜内，术后1周拆线时牵拉缝线往往会导致疼痛不适。半导体激光手术时较传统手术具有以下优势：①光纤表面会产生较高的温度，切割组织的同时封闭血管、淋巴管达到止血、消肿的效果;②高温同时可以达到灭菌效果，可降低术后感染风险;③激光手术有部分低能量激光穿透至组织内部，达到生物调节作用，研究证实低能量激光可以改变血管通透性，降低炎性渗出的速度和程度，使充血和水肿减轻;可以刺激生长因子、抑制白细胞介素及炎症细胞因子、刺激小分子合成等，起到抗炎、加速愈合及缓解疼痛等作用[11]。研究表明，低能量激光具有镇痛作用，主要原理为激光可以调节神经相关的镇痛效应，通过改变神经纤维膜对钾离子、钠离子的通透性，抑制局部神经冲动的传导，并刺激神经轴突内啡肽的形成;同时激光可以降低5-羟色胺含量，提高痛阈，引起镇痛物质吗啡样物质释放增加，减少局部刺激反应，起到镇痛作用[11]。这是激光组术后VAS评分较低的主要原因。术后7d，激光组VAS评分较传统组低，但无统计学差异，术后14d，此时组织基本恢复，两组各项指标无统计学差异。激光行系带成形术时，术中高能量能达到止血目的，不需要常规的术后缝合和止血，因此手术时间比传统手术明显减少。手术时间的减少同时会降低患者的不适感，术后反应也更小。从表2还可以看到，半导体激光在愈合时间方面要长于传统手术刀，主要的原因可能为半导体激光的吸收介质为色素团，而系带组织中色素含量低，水分含量高，高能量的照射不可避免会有组织炭化现象，相对延迟了愈合。
　　半导体激光行软组织手术理论上的可能风险主要有：①术区局部热损伤;②对眼睛的热灼伤。所以本研究所有操作均规范化操作，医患均佩戴专用激光防护镜，同时术中均间歇用生理盐水冲洗术区创面，光纤始终在移动中切割，避免长时间停留在同一位点，取得了良好的术后效果，无1例不良反应。同时半导体激光与Nd∶YAG激光或铒激光相比，具有设备小巧、价格低廉、无噪音等优点[12]，更易于为医师及患者所接受，目前越来越广泛应用于唇舌系带修整术、牙龈成形术等软组织手术中。
　　本研究结果表明，半导体激光用于唇系带修整术，与传统手术相比，手术时间更短，在术后的早期阶段患者疼痛和不适反应更小，可作为唇系带修整术的替代治疗方法。 　　[参考文献]
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