超声内镜预测肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的临床观察

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　　[摘要] 目的 探索超聲内镜预测肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的临床效果。方法 回顾性分析2017年10月—2018年10月间在该院确诊为肝硬化合并食管胃底静脉曲张经超声胃镜定期随访的86例患者的临床资料。随访结局按照是否出现静脉破裂出血进行分组，其中出血组（研究组）30例和未出血组（对照组）56例，比较两组患者随访过程中经超声测算出的食管壁内外及交通支曲张静脉的平均内径、平均血流速度、平均血流量等指标的均值差异，试图分析所得指标对静脉破裂出血结局的意义，评估超声内镜预测肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的价值。结果 研究组的食管壁内外及交通支曲张静脉的平均内径、平均血流速度、平均血流量均显著高于对照组（P<0.05）。Pearson 相关分析表明食管静脉曲张破裂出血结局与性别、年龄、病程、肝功能child-pugh评分、血小板计数相关性不大（P>0.05），与平均静脉内径、平均血流速度和平均血流量呈正相关（P<0.05）。结论 食管壁内外及交通支曲张静脉的平均内径、平均血流速度、平均血流量与胃底静脉曲张破裂出血结局关系密切，利用超声内镜监测这些指标，能够提前预测肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的结局。
　　[关键词] 超声内镜;肝硬化;静脉曲张;出血
　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of endoscopic ultrasound in predicting cirrhosis and esophageal gastric varices rupture and bleeding. Methods The clinical data of 86 patients with cirrhosis and esophageal gastric varices diagnosed in the hospital from October 2017 to October 2018 were analyzed retrospectively. Follow-up outcomes were grouped according to whether venous rupture bleeding occurred，of which 30 cases were in the bleeding group （study group） and 56 cases were in the non-bleeding group （control group）. The inside and outside of the esophagus wall and the traffic branch were calculated by ultrasound during the follow-up of the two groups. Variations in the mean diameter of varicose veins，average blood flow velocity，and average blood flow were used to analyze the significance of the obtained indicators for venous rupture and bleeding outcomes，and to evaluate the value of endoscopic ultrasound in predicting cirrhosis and esophageal gastric varices rupture bleeding. Results The average inner diameter，average blood flow velocity，and average blood flow of the esophageal wall and the varicose veins in the study group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that the outcome of esophageal varices bleeding was not related to gender，age，course of disease，liver function child-pugh score，and platelet count （P>0.05），and it was related to the average venous diameter，average blood flow velocity，and average blood flow. There was a positive correlation （P<0.05）. Conclusion The average diameter，average blood flow velocity and average blood flow of the varicose veins in and around the wall of the esophagus and the transportation branches are closely related to the outcome of gastric varicose vein rupture and hemorrhage. The use of endoscopic ultrasound monitoring of these indicators can predict the outcome of cirrhosis with esophageal and gastric varicose vein rupture and hemorrhage in advance. 　　[Key words] Endoscopic ultrasound; Cirrhosis; Varicose veins; Bleeding
　　食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症患者最凶险的并发症，肝硬化患者食管静脉曲张（esophageal varices，EV）发生率为80%～90%，食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）发生率约33.3%，而其中的50%将死于第一次出血，占肝硬化患者死亡病因的1/3，另2/3的患者终身不会发生出血[1]。因此有效预测肝硬化门脉高压症（portal  hypertension，PHT）出血一直是临床致力研究的课题[2]。该次于2017年10月—2018年10月间对86例肝硬化合并食管胃底静脉曲张的患者进行了随访，发现利用超声内镜监测食管壁内外及交通支曲张静脉的平均内径、平均血流速度、平均血流量等指标，能够提前预测肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的结局，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　86例患者均在该院消化科确诊为肝硬化合并食管胃底静脉曲张，定期超声胃镜复查随访，年龄42～61岁，平均年龄（51.13±5.58）岁，病程3～6年，平均（4.00±0.78）年，男性67例，女性19例。按照随访期间是否出现静脉破裂出血进行分组，分成出血组（研究组）和未出血组（对照组），其中研究组30例，对照组56例。两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2  方法
　　1.2.1  超声内镜检查  有患者在签署知情同意书下应用日本富士株式会社旗下的富士能SP-702超声电子胃镜行无痛胃镜检查。检查前再次核对和确认患者基本信息，进入胃鏡室后常规检测患者生命体征，在生命体征平稳状况下，采用静脉注射异丙酚常规静脉麻醉，待患者麻醉起效，睫毛反射消失后开始行进镜检查，先在内镜下观察食管静脉曲张的情况并分级，再使用超声探头测算出食管壁内外及交通支曲张静脉的平均内径、平均血流速度、平均血流量[3]。整个过程密切监测患者血压、心率、脉搏、血氧饱和度等指标，根据患者检查过程中的反应和检查的需要酌情进行麻醉药物的追加。检查过程中，倘若发现有静脉破裂出血，按急诊止血处理，行破裂静脉套扎或者注射组织胶等方案处理，检查结束后于复苏室复苏后观察30 min，无不适后离开。
　　1.2.2  分组方法  按照随访期间是否出现静脉破裂出血进行分组，分成出血组（研究组）和未出血组（对照组），其中研究组30例，对照组56例。
　　1.3  观察指标
　　所有患者由专人统一收集并整理以下指标：年龄、性别、肝功能child-pugh评分、血小板计数、食管管壁内外及交通支曲张静脉的平均内径、平均血流速度、平均血流量指标。胃镜诊断胃底静脉曲张标准[2]：血管直径<3 mm为轻度，≥3～6 mm为中度，>6 mm为重度。
　　1.4  统计方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  两组检查前一般资料比较
　　86例患者经随访发现，出现静脉破裂出血者（研究组）30例（男22例，女8例），未出血者（对照组）56例（男45例，女11例），食管胃底静脉曲张破裂出血发生率为34.88%（30/86），两组患者检查前的年龄、病程、肝功能child-pugh评分、血小板计数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2  食管壁内外及交通支曲张静脉、胃左静脉的平均内径、平均血流速度、平均血流量比较
　　研究组30例患者的食管壁内外及交通支曲张静脉的平均内径、平均血流速度、平均血流量均显著高于对照组（P<0.05），见表2、图1。
　　2.3  相关分析
　　Pearson 相关分析表明：食管静脉曲张破裂出血与否与性别、年龄、病程、肝功能child-pugh评分、血小板计数相关性不大（P>0.05），与平均静脉内径、平均血流速度和平均血流量呈正相关（P<0.05），见表3。
　　3  讨论
　　在肝硬化的不断发展阶段，因假小叶的形成导致肝脏正常结构的破坏，可使门静脉系统的阻力升高，引起食管和胃底浅表静脉的曲张，在一些机械性、物理性、化学性以及腹内压的突然升高的情况下，曲张的食管和胃底静脉可突然出现破裂出血，引起致命性的大出血，使患者出现失血性休克[4]。目前各种检测方法（包括实验室检查如血小板计数、凝血指标、Child-Pugh分级、血清-腹水白蛋白梯度，影响检查如多普勒超声、CT影像学检查）虽在一定程度上显示了其有效性，但各种报道的敏感性及特异性差别很大[5-7]，且循证医学的证据尚不充分，因而影响了其在临床上的应用。
　　国外学者发现高频超声小探头可以有效地检测横断面表面积值和曲张静脉周围情况，结果显示总表面积每增加1 cm2，出血危险性就增加 76倍，其敏感性为83%，特异性为75%[8]。国内也有研究者发现曲张静脉内压与其厚度两者之间有明显的相关性[9]。由此超声内镜观察曲张的食管静脉为临床早期预测静脉曲张出血提供了一个新思路[10]。我们利用超声内镜对肝硬化门静脉系统及各侧枝循环的血流动力学指标（如曲张静脉平均内径、平均血流速度、平均血流量等）进行测算也发现胃底食管静脉曲张破裂出血患者的食管壁内外及交通支曲张静脉的平均内径、平均血流速度、平均血流量均显著高于未出血组（P<0.05），因此，利用超声内镜监测肝硬化患者胃底食管静脉的平均内径、平均血流速度、平均血流量对于评估胃底静脉曲张程度有积极的意义，这与国内学者相一致[11-12]。 　　此外，多因素的相关分析发现，在性别、年龄、病程、肝功能child-pugh评分、血小板计数、平均静脉内径、平均血流速度和平均血流量等多种因素中，食管静脉曲张破裂出血与否与性别、年龄、病程、肝功能child-pugh评分、血小板计数相关性不大（P>0.05），却与平均静脉内径、平均血流速度和平均血流量呈正相关（P<0.05），当平均静脉内径、平均血流速度和平均血流量越大，食管静脉越容易破裂出血。我们认为这可能是肝硬化引起门脉高压时，作为最主要交通支的食管胃底静脉会受压力影响最显著，其静脉腔内的血容量和血管壁压力会显著增加，静脉腔也会显著扩张，从而导致静脉壁变薄，当血流速度过高的时候，血管内受到强大的压力影响，出现静脉破裂的风险将大大增加。周怀力等[13]也有类似观点。因此，利用超声内镜监测肝硬化患者胃底食管静脉状况，能够提前预测肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的风险。
　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2020-02-21）
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