扶正解表与脾胃关系初探

来源:用户上传      作者:李旻倩 杨勤

　　摘要：通过以水气和血气运行的两大系统为基础，论述了脾胃气机升降枢纽作用的影响及通过脾胃化生水谷精微调和营卫、培土生金以滋汗源固卫气、调节枢纽复气机的方法扶正解表。
　　关键词：扶正解表;脾胃;枢纽
　　古之扶正解表，有调动肺气解表者，有调动肾气解者，亦有调动胃气解表者，然调动胃气者居多。
　　1 调动肺气解表
　　《素问·咳论篇》：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。肺为华盖和娇脏，在体合皮，其华在毛，主宣发肃降，外邪侵袭，肺气首先抗邪，若肺气不足，则无力与邪气抗衡，自古以来外感表证均注重宣肺解表，故不过多论述。
　　2 调动肾气解表
　　宋·许叔微《普济本事方》认为：“足明人食之后，滋味皆甜，流在膀胧，若腰肾气盛，是为真火，上蒸脾胃，变化饮食，分流水谷，从二阴出，精气入骨髓，合荣卫行血脉，营养一身”，他认为脾胃水谷精微上蒸有赖于肾气温化，卫气乃中焦水谷精微化生的慓急滑利之悍气，在下焦肾气的蒸化作用下沿着足太阳膀胱经周行全身，卫护肌表，为后世温肾通阳解表提供依据，如麻黄附子细辛汤、再造散等，其中附子，辛，大热，归肾、脾、心经，可以充分调动肾阳以解表;同时肉桂，辛，甘，大热，归心、肾、肝、脾经，既能温通经脉，又具引火归元之效。《景岳全书·火证》言：“凡微热之气，惟凉以和之，宜徙薪饮、四阴煎、二阴煎，或加减一阴煎、黄芩芍药汤、黄芩清肺饮之类，酌宜用之。故对于阴虚外感，常常使用滋养肺胃肾之阴配伍解表的方法，如加减葳蕤汤，其中葳蕤甘，平，归肺胃经，《本草通玄》言其入肾;白薇苦，咸，寒，入胃、肝、肾经，二者可调动胃肾之阴调和在表之营卫以解表。
　　3 调动胃气解表
　　然脾胃为“后天之本”、“气血生化之源”，为气机升降的枢纽，是水液和经气运行的枢纽，《内经》：“有胃气则生，无胃气则死”，无论是肾的蒸化，还是肺的宣发，都离不开脾胃的运化，因此调动脾胃之气才是扶正祛邪的根本。正如纪立金[1]言：“脾胃升降正常即“升必达肺，降必归肾”，才能升降协调有序，维持五脏之气的正常运行”。
　　3.1 化生水谷精微调和营卫 生理结构上脾胃与肺脏腑相邻，仅一膈之距，心肺居上焦，脾胃居中焦。又《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉：起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”、“脾足太阴之脉……入腹，属脾，络胃”，脾胃与肺经络相连，为水气运行和气血运行提供了通道，故水气系統可通过三焦运行，血气系统则通过经脉运行。
　　水谷分为“饮”、“食”两种，在胃的受纳和腐熟的作用下产生水谷精微物质，再通过水气系统和血气系统两大系统经肺，布散到全身各处，为五脏六腑提供营养物质，并产生营气和卫气，达到一个扶正解表，调和营卫的功效。正如《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”、“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”综上，扶正解表实质上是调动脾胃化生水谷精微物质，从而调和营卫来解表。《伤寒论》112方中，用炙甘草者71方，用大枣者40方，生姜、大枣同用者3方，生姜、大枣、甘草、人参同用的7方[2]。其中尤以甘草、大枣居多，甘草，甘，平，归脾、胃、肺经;大枣，甘，温归脾、胃经，二者配伍培补中焦，可助脾胃化生水谷精微，在桂枝等解表药的作用下，化生营卫，扶正祛邪。
　　3.2 培土生金以滋汗源固卫气 脾胃在五行中属土，肺在五行中属金，根据五行相生理论，土生金，补益脾土可以生肺金，从而以滋汗源，兼固卫气，防止正气过度耗散。《内经》：“人之所以汗出者，皆生于谷”，“津汗同源”，巩辉[3]认为《伤寒论》服桂枝汤后啜热粥，以助药力，即借助谷气内充以滋汗源，兼益胃气，鼓邪外出，温邪与寒邪不同，易伤津耗液，根据叶天士的“法宜益胃”，宜宣通中焦，滋养胃津。仪凡等[4]认为白虎汤、桃花汤、竹叶石膏汤等方剂用粳米，“煮米熟”，其中粳米味甘，入脾胃二经，可调和胃气，保存胃津。陈家礼老先生[5]认为肺与脾胃在病理上主要表现为气的生成不足和水液的代谢失常两个方面。脾胃受损，土不生金，导致肺气不足，治当培土生金，临床多以人参、白术、茯苓、大枣补益脾气，以助后天生化之源，培土生金;半夏、竹茹、陈皮、香附、枳壳理气化痰。史锁芳老师[6]认为肺系病症，每每兼夹脾胃症状，补脾益胃有利于肺病康复，选用六君子汤加减培土生金，脾胃之气充沛，则邪不可犯，则汗不伤正。马丽佳等[7]认为补脾气可益肺固卫，药用：黄芪 20 g，党参 20 g，白术 10 g，山药 20 g，等性味甘温之品。
　　3.3 调节枢纽复气机
　　3.3.1 升清降浊，祛湿化痰 脾胃为气机升降出入的枢纽，脾胃气机升降失常，津液和血液代谢输布障碍，水湿内停，痰饮内生，甚至瘀血阻滞，气郁痰阻，阻遏肺气，则宣降失调，发为咳喘。《医学求是》云：“水火之上下交济者，升则赖脾之左旋，降则赖胃土之右旋也，故中气旺，则脾升胃降，四象得以轮转”，故脾胃气机升降如常，肺气宣发肃降才能如常。王旭光等[8]认为在肺病治疗过程中，应重视脾胃气机升降状态，力求使脾胃升清降浊如常、纳运协调有序。《内外伤辨惑论》言：“脾胃虚则肺最受邪，故因时而补，易为力也”，《内经》亦有“三因制宜”的观点。根据二十四节气阳气的运动，冬至到夏至阳气升，冬至阳气始生，用药当注意微微升发阳气，使其伸展;夏至到冬至，阳气渐收，直至下藏，用药当注意升清降浊向沉降温藏的转变。李东垣四时用药各有区别，临床上常用升阳益胃汤升清降浊，健脾运气，其中佐以防风、羌活、独活等祛风胜湿之药，使清气升，浊气降，湿气化，则表证解。三仁汤、藿香正气散等化湿解表的方剂及人参败毒散、参苏饮等化痰益气解表的方剂亦是如此，因此脾胃气机升降正常有助于解表。 　　3.3.2 温脾阳利水气兼通表 水饮内停，一方面是因为肺脾肾虚，尤其是阳虚，无力运化转输;另一方面，脾胃是气机升降的枢纽，升降失调，道路不通，故而内停。故而亦归类为气机影响。比如五苓散，《伤寒论》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干……若脈浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”，结合《医宗金鉴·卷二》：“上篇用桂枝汤解肌，所以风伤卫之表也，而未及卫之里，故又力立五苓散一方，佐桂枝以和卫分之里也”，综上，五苓散本因脾胃虚弱，脾胃升降失调，又遇桂枝汤汗法，故使中焦之津液更不足，故而下焦膀胱蓄水，无力升发上乘，故而以猪苓、茯苓、泽泻利下焦水饮，白术健脾利水，升清降浊，恢复中焦气机运化，使脾升胃降，桂枝温阳利水，将卫之里之水饮祛出卫之表而解。卢世秀[9]认为因中焦气机升降失常致肺宣降失常引发的咳喘较具代表性的是小青龙汤证、射干麻黄汤证;由中焦气机不畅影响上焦气机，出现胸胁支满的临床表现，符合苓桂术甘汤证。因此，中焦气机不畅不仅本身容易停饮，还会导致上焦和下焦停饮，只有调畅中焦的气机才能解除三焦饮邪，才能使表里和，助表证解。
　　3.3.3 调畅胃肠降肺气 绝大多数解表剂注重宣发，注重升发、透发，然升降相因，有升清也有降浊，我们临床搞肺病和心内的医生经常关注患者的排气排便情况，就是怕患者胃肠不通影响到肺病和心脏病的治疗。胃肠不通，浊气上冲，亦会导致肺失肃降，表证难愈，甚至发为喘证。结合《医宗金鉴·卷二》：“此篇用麻黄汤发汗，所以治寒伤营之表也，而未及营分之里，故又立桃核抵挡方，佐麻黄以攻营分之里焉”，可知当患者本身胃肠津液不足，又误用麻黄汤发表，或者麻黄汤过汗导致胃肠津液不足，发为腑实加蓄血，当通过通腑恢复气机升降，协助解表。后世医家常用通腑的方法治疗肺失宣肃的喘咳伴有阳明经表发热即是此理。
　　4 结合庚子年武汉疫病浅析
　　宋·陈无择提出“三因”学说，认为疾病的产生分为“内因”、“外因”、“不内外因”，对于“不内外因”金石虫兽、刀伤等很多情况下我们无法预测和避免，不做探讨。“内因”与人的饮食、情志、劳逸、体质密切相关。“外因”则与地域气候等因素相关。
　　外因致病，结合张仲景思路可知，祛邪为主，兼顾扶正，无论采用汗法、吐法、下法、利法，都要将邪排出。内因致病，则是以扶正为主。结合此次疫病，预防方多有固护脾胃肺，多是借助脾胃产生的正气来护卫肌表，以防受邪，如玉屏风散加减，桂枝汤加减，阳旦汤加减，玄武汤加减等。王玉光等[10]认为湿毒疫邪是本次疫病的主要病因及核心病机，湿毒蕴热、化热，进而肺肠同病，逆传心包而表现为危重症，应根据寒热虚实的辨证分型进行治疗，始终重视化湿毒。
　　可见本次疫病，不仅有感受疫毒之邪的外因还有脾胃虚弱，气机升降失调的内因，湿邪的产生与脾胃密切相关，无论是开始的预防还是治疗的过程都十分注重脾胃的调护，包括仝小林院士提出艾灸中脘、神阙、关元、足三里等都是为了调动人体本身的正气预防疾病和抗邪。
　　参考文献：
　　[1]纪立金.论“升必达肺、降必归肾”以脾胃为枢[J].浙江中医学院学报，1999，23（2）：12-13.
　　[2]周艺.《伤寒论》护胃观探析[J].四川中医，2015，33（8）：1-2.
　　[3]巩辉.解表与脾胃浅识[J].安徽中医临床杂志，1999，11（5）：361.
　　[4]仪凡，王诗源.《伤寒杂病论》顾护胃气思想探析[J].河南中医，2018，38（12）：1788-1790.
　　[5]陈筱云.陈家礼老中医学术思想与临床经验总结[D].北京：北京中医药大学，2012.
　　[6]史锁芳.肺系疾病从脾胃论治的探讨[J].南京中医药大学学报，1998，14（6）：323-325.
　　[7]马丽佳，徐洪洁，曲妮妮.浅谈治肺当重视脾胃[J].辽宁中医杂志，2010，37（11）：2142-2143.
　　[8]王旭光，杨大男.脾胃气机升降对肺系疾病的影响浅探[J].中医药临床杂志，2015，27（6）：775-776.
　　[9]卢世秀.脾胃气机运动与肺系疾病[J].中国中医药信息杂志，2011，2（18）：97-99.
　　[10]王玉光，齐文升，马家驹，等.新型冠状病毒（2019- nCoV）肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J/OL]. 中医杂志.http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R. 20200129. 1258.002.html.
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