腹腔镜脾脏切除术16例临床分析

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　　[摘要] 目的 以肝硬化致脾功能亢進患者为研究对象，探讨患者应用腹腔镜脾脏切除术的治疗效果。 方法 将2018年1月～2019年12月接受手术治疗肝硬化致脾功能亢进症患者32例随机分成两组，对照组16例患者应用开腹脾脏切除术治疗，观察组16例患者应用腹腔镜脾脏切除术治疗，观察对比两组手术相关指标、手术前后肝功能指标及术后并发症情况。 结果 观察组术中失血量（287.46±36.01）mL、手术时间（105.39±15.27）min、拔管时间（4.71±1.50）d、术后住院时间（7.66±2.48）d，对照组各项指标分别为（335.23±35.28）mL、（83.51±14.34）min、（6.23±1.49）d、（10.23±2.60）d，观察组术中失血量少于对照组，手术时间长于对照组，拔管时间以及术后住院时间均短于对照组（P<0.05）。术后观察组DBIL为（7.23±1.30）μmol/L、AST为（37.28±4.39）μmol/L、ALT为（40.13±3.28）μmol/L，对照组各项指标分别为（9.64±1.35）μmol/L、（51.19±4.47）μmol/L、（47.36±3.31）μmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组TBIL为（26.02±3.17）μmol/L、对照组为（25.68±3.19）μmol/L，两组TBIL水平无统计学意义（P>0.05）。观察组无肺部感染者，胸腔积液率为6.25%、切口感染率为6.25%、腹腔积液率为12.50%。观察组肺部感染、胸腔积液及切口感染发生率均较对照组低（P<0.05），两组腹腔积液发生率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腹腔镜脾脏切除术在肝硬化致脾功能亢进治疗中的应用价值较高，能够取得确切疗效且治疗安全性较高，可显著改善患者肝功能。
　　[关键词] 腹腔镜脾脏切除术;肝硬化;脾功能亢进;肝功能;手术指标;术后并发症
　　[中图分类号] R657.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）24-0046-03
　　[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of laparoscopic splenectomy（LS） on the patients with hypersplenism caused by hepatocirrhosis. Methods 32 patients with hypersplenism caused by hepatocirrhosis who received surgical treatment from January 2018 to December 2019 were randomly divided into two groups. The 16 patients of the control group were treated with open splenectomy， while the 16 patients of the observation group were treated with LS. The operation-related indexes， liver function indexes before and after operation and postoperative complications of the two groups were observed and compared. Results In the observation group， the intraoperative blood loss was（287.46±36.01） mL， the operation time was（105.39±15.27） min.， the extubation time was（4.71±1.50） d， the postoperative hospitalization time was（7.66±2.48） d， while in the control group， the corresponding indexes were（335.23±35.28） mL， （83.51±14.34） min， （6.23±1.49） d， and（10.23±2.60） d respectively. The blood loss in the observation group was less than that in the control group， the operation time was longer than that in the control group， and the extubation time and the postoperative hospitalization time were both shorter than those in the control group（P<0.05）. The DBIL of the observation group after operation was（7.23±1.30） μmol/L， the AST was（37.28±4.39） μmol/L， and the ALT was（40.13±3.28） μmol/L， while these indexes of the control group were（9.64±1.35） μmol/L， （51.19±4.47） μmol/L， and（47.36±3.31） μmol/L respectively， the difference was statistically significant（P<0.05）. The TBIL of the observation group was（26.02±3.17） μmol/L， while that of the control group was（25.68±3.19） μmol/L， with no statistically significant difference in TBIL level between the two groups（P>0.05）. There was no pulmonary infection in the patients of the observation group， the incidence of pleural effusion was 6.25%， the incidence of incision infection was 6.25%， and the incidence of peritoneal effusion was 12.50%. The incidence of pulmonary infection， pleural effusion and incision infection in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）， and there was no statistically significant difference in the incidence of peritoneal effusion between the two groups（P>0.05）. Conclusion LS has great application value in the treatment of hypersplenism caused by hepatocirrhosis. It produces definite therapeutic effect and has sound safety in treatment， which can significantly improve the patients’ liver functions. 　　[Key words] Laparoscopic splenectomy; Hepatocirrhosis; Hypersplenism; Liver function; Surgical index; Postoperative complications
　　作为普外科多发病，肝硬化引发的脾功能亢进临床症状主要表现为肝功能损害、有出血倾向、贫血及脾肿大等，极大地损害患者的身心健康，需要及早采取有效措施延缓病情进展。由于脾脏与肾、结肠及胃毗邻，血运丰富且质脆，手术治疗难度较大[1]。腹腔镜手术创伤小、术中出血量少，能够减少手术操作对机体生理功能造成的干扰，在脾功能亢进症及脾占位性疾病等治疗中有着广泛应用[2]。现纳入32例由肝硬化引发的脾功能亢进者，均自2018年1月～2019年12月接受手术治疗，将患者分成两组并分别提供不同的术式，评价患者应用腹腔镜脾脏切除术的疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　随机选取由肝硬化致脾功能亢进症患者32例，均自2018年1月～2019年12月接受手术治疗。纳入标准：经腹部彩超检查并结合临床症状确诊者;意识均正常且无语言或者听力障碍者。排除标准：有上腹部手术史者;继发性脾功能亢进者;生命体征不稳定者;无法耐受手术治疗或者有手术禁忌证者;凝血功能异常者[3]。应用系统随机化法将所选患者分成两组，对照组（n=16）男6例，女10例，年龄32～84岁，平均（65.32±3.84）岁，Child-Pugh肝功能分级：A级11例，B级5例;观察组（n=16）男5例，女11例，年龄30～87岁，平均（64.39±3.72）岁，肝功能分级：A级12例，B级4例。纳入患者及其家属对本次研究知情，两组性别及肝功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　术前为所有患者实施常规检查，包括凝血时间、肝功能等，为患者提供保肝、护肝治疗，术前进行肠道清洁及胃肠减压[4]。
　　1.2.1 开腹手术  为对照组患者实施开腹脾脏切除术，麻醉成功后调节患者体位为仰卧位，于左侧肋缘下做切口并探查腹腔脏器内情况，于胃结肠韧带中部胃大弯部位对脾肾及胃结肠两处韧带实施切断处理，然后游离脾上极。对脾膈及脾结肠两处韧带实施切断以及结扎处理后钝性分离脾肾韧带，切断二级脾蒂并结扎，最后将脾脏切除。观察是否有活动性出血现象，于脾窝放置引流管并关腹，术后为患者提供抗感染治疗[5]。
　　1.2.2 腹腔镜手术  为观察组患者实施腹腔镜脾脏切除术，于左前侧腹壁入路，抬高患者头部（15°），建立气腹并保持适当压力（12～14 mmHg）。在剑突下置入5 mm Trocar，将两个10 mm Trocar置于左锁骨中线肋缘下及剑突与脐连线中下1/3部位，在患者左侧腋中线肋缘下放置12 mm Trocar，将10 mm Trocar置于脐上，然后放置腹腔镜，抬起脾下极，应用抓钳对脾结肠韧带实施反方向牵拉，应用超声刀断开韧带并于脾脏下极与脾脏包膜靠近部位切开脾周围小血管。采用超声刀切断无血管韧带及脂肪组织，应用抓钳将胃壁抓起，使胃短血管得到充分显露。然后应用超声刀切断胃短血管，向脾上极分离。完全游离脾上极后应用超声刀分离脾蒂周围组织，应用腔内直线型切割吻合器离断脾蒂并将脾脏切除[6]。
　　1.3 观察指标
　　（1）记录并对比两组患者手术相关指标，包括术中失血量、手术时间、拔管时间及术后住院时间;（2）术前1 d及术后7 d采集患者空腹静脉血3 mL，分离血清，应用全自动生化分析仪检测直接胆红素（DBIL）、總胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）及谷丙转氨酶（ALT）水平;（3）统计两组术后肺部感染、胸腔积液、切口感染及腹腔积液等并发症发生情况。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术相关指标比较
　　观察组术中失血量少于对照组，手术时间长于对照组，拔管时间及术后住院时间均短于对照组，两组各项手术相关指标差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组手术前后肝功能比较
　　术前两组患者DBIL、TBIL、AST、ALT等各项肝功能指标差异均无统计学意义（P>0.05），术后观察组DBIL、AST及ALT水平均低于对照组（P<0.05），术后两组TBIL水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3 两组术后并发症情况比较
　　观察组肺部感染、胸腔积液及切口感染发生率均较对照组低（P<0.05），两组腹腔积液发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　肝硬化引发原因较多，如血吸虫性肝硬化、丙肝、乙肝及酒精性肝硬化等，肝硬化致脾脏功能亢进者血小板及白细胞计数明显减少，导致出血及感染风险明显增加，必须及早进行干预，手术为临床常用治疗手段[7]。肝硬化进展过程较长，中老年人群占较大比例，由于身体素质衰退，部分患者无法耐受开腹手术，腹腔镜手术具有切口小、恢复快等特点，患者耐受度较高，因此，腹腔镜脾脏切除术应用价值较高[8]。
　　脾脏血运丰富、质地脆弱，受病情影响，血管迂曲、扩张，导致出血控制难度明显加大[9]。此次研究中，观察组术中失血量较对照组少，拔管时间以及术后住院时间均短于对照组，术后观察组DBIL、AST及ALT水平均低于对照组，肺部感染、胸腔积液及切口感染发生率均较对照组低，两组上述各项指标组间对比差异均有统计学意义（P<0.05）。通过对比可知，腹腔镜手术治疗效果及安全性均优于开腹手术。AST主要分布于线粒体及肝细胞浆内，ALT分布于肝细胞浆内，一旦肝细胞受损，细胞膜通透性增强，血清中AST及ALT水平随之升高[10]。血清胆红素水平为临床评价肝功能状态的重要指标，一旦患者肝功能受损，其血清胆红素水平随之表现出异常升高现象[11]。脾脏及胰腺与胰腺及肝脏相邻，脾切除术中手术操作等也会导致相关组织功能受到影响[12-13]。本次研究结果表明，腹腔镜手术对患者肝功能造成的影响更小。为了保证手术效果，必须选择适宜的血管闭合系统，安全有效地离断脾蒂二级血管，应用钛夹钳处理脾血管，若脾血管主干钳闭难度较大，可对脾蒂二级血管进行处理[14-15]。 　　综上所述，肝硬化患者肝功能储备较差，开腹手术及腹腔镜脾脏切除术均有助于促进其肝功能改善，但是与开腹手术相比，腹腔镜脾脏切除术在肝硬化致脾功能亢进治疗中疗效更加确切，创伤小、术后并发症少、恢复快，值得临床应用。
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　　（收稿日期：2020-05-15）
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