不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因骶管阻滞在小儿尿道下裂矫正术中的镇痛效果比较

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　　 【摘要】 目的：探讨不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因骶管阻滞在小儿尿道下裂矫正术中的镇痛效果。方法：对笔者所在医院收治的92例实施尿道下裂矫正术患儿进行观察，全部患儿均实施右美托咪定复合0.2%罗哌卡因骶管阻滞，采用随机数表法将全部患者分为两组，各46例，对照组右美托咪定用量为0.5 μg/ml，观察组为0.7 μg/ml，比较两组患儿苏醒时间、有效镇痛时间、苏醒后不同时间疼痛程度及不良反应发生状况。结果：观察组苏醒时间和有效镇痛时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组苏醒时，苏醒后2、6、12、24 h VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组不良反应发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在尿道下裂矫正术患儿骶管阻滞中，相比于0.5 μg/ml右美托咪定+0.2%罗哌卡因骶管麻醉使用剂量，采用0.7 μg/ml右美托咪定+0.2%罗哌卡因骶管阻滞镇痛效果明显，且不良反应发生率无明显上升，同样具有一定安全性，具有推广价值。
　　 【关键词】 不同剂量 右美托咪定 罗哌卡因 骶管阻滞 小儿尿道下裂矫正术 镇痛效果
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.015 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）24-00-03
　　 [Abstract] Objective： To investigate the analgesic effect of different doses of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine in children's hypospadias correction. Method： A total of 92 children with hypospadias correction in our hospital were observed， all of them were treated with Dexmedetomidine combined with 0.2% Ropivacaine， and were divided into two groups by random number table method， with 46 cases each. The dose of Dexmedetomidine was 0.5 μg/ml in the control group and 0.7 μg/ml in the observation group. The awake time， effective analgesic time， pain degree of different times after waking up， and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The waking time and effective analgesia time in the observation group were both longer than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores in the observation group were all lower than those in the control group when woke up and at 2， 6， 12 and 24 h after awakening， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with 0.5 μg/ml Dexmedetomidine + 0.2% Ropivacaine， the effect of 0.7 μg/ml Dexmedetomidine + 0.2% Ropivacaine in the sacral block of children with hypospadias correction is obvious， and the adverse reactions are not significantly increased. The same kind of sacrum block has certain safety， and has the value of popularization.
　　 [Key words] Different doses Dexmedetomidine Ropivacaine Sacral block Correction of hypospadias in children Analgesic effect
　　 First-author’s address： Women and Children Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen 361000， China
　　 骶管阻滯属于椎管内麻醉一种特殊麻醉方式，该方式具有操作简单和镇痛效果明显等优势，对患儿进行骶管麻醉，可提升麻醉效果，大大降低阿片类镇痛药的使用剂量，且能有效降低患儿术后疼痛程度，有利于术后护理和疾病康复[1]。相关研究调查显示，右美托咪定与罗哌卡因混合使用，可延长药物有效作用时间，并被广泛应用于椎管内麻醉和外周神经阻滞麻醉中，利于提升镇痛效果[2-3]。但该方式在骶管阻滞中应用相对较少，并且在具体使用剂量方面尚无明确统一定论，相关报道和研究较少[4]。本次研究主要比较92例尿道下裂矫正术患儿骶管阻滞中0.7 μg/ml右美托咪定+0.2%罗哌卡因与0.5 μg/ml右美托咪定+0.2%罗哌卡因两种使用剂量的镇痛效果，具体分析如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 此次研究以笔者所在医院2019年1-12月收治的92例行尿道下裂矫正术患儿为观察对象。纳入标准：无麻醉药物禁忌证;临床资料完整。排除标准：患有严重肝肾功能障碍;过度肥胖;患有先天性心脏病;发育不良;存在凝血功能障碍或者穿刺点存在感染灶;对研究中相关药物过敏;神经系统和颈椎疾病。采用随机数表法分为对照组与观察组，每组46例，对照组年龄1岁1个月～5岁3个月，平均（2.80±1.12）岁;体重9～21 kg，平均（14.00±2.27）kg。观察组年龄11个月～5岁，平均（2.67±1.05）岁;体重9～20 kg，平均（13.87±2.18）kg。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准同意，患儿家属知情同意。
　　1.2 方法
　　 患儿于病房开放外周静脉后接5%葡萄糖氯化钠注射液（福建天泉药业股份有限公司，国药准字H20023491）静滴。臀部或者大腿术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382），以减少术中呼吸道分泌物。后于手术室外等候。麻醉医生和巡回护士核对无误后，给予2 mg/kg丙泊酚中长链脂肪乳（B.Braun Melsungen AG，国药准字J20060043）静推，患儿入睡，抱入儿外手术间。进入手术间后，先进行常规血压、心率、血氧饱和度、鼻导管呼吸末CO2分压、呼吸频率、心电图等严密监测，并实施面罩吸氧，氧流量控制在2～4 L/min，再缓慢静脉推注中长链丙泊酚2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H42022076）2 μg/kg，后行骶管阻滞。两组患儿均取左侧卧胸膝位，依据硬膜外腔穿刺常规，进行消毒铺巾，于上、下骶骨角连线重点建立穿刺点，垂直刺入穿刺针，刺入后朝胃部倾斜，与皮肤表面保持30°～45°角进针，突破骶尾韧带后回抽无脑脊液和血液。观察组患儿采用0.7 μg/ml右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219）+0.2%罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字H20140763）1 ml/kg。对照组患儿采用0.5 μg/ml右美托咪定+0.2%罗哌卡因1 ml/kg阻滞，提睾反射消失后进行手术治疗。术中给予中长链丙泊酚2～4 mg/（kg·h）持续静脉泵注，根据患儿呼吸频率、血压、心率等生命体征调整泵注速度，持续至手术结束。术后密切观察两组各项生命体征，记录苏醒时间和疼痛状况。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 观察两组苏醒时间和有效镇痛时间，以及苏醒时，苏醒后2、6、12、24 h疼痛程度。疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）[5]，评分0～10分，由患儿家属和主治医生根据自身主观感觉确定具体分数，以此评估患者疼痛程度。0分代表患者无任何疼痛感，1～3分说明有轻微疼痛，4～6分表示疼痛较为明显，影响患者正常生活，7～9分表示疼痛严重，10分疼痛剧烈难以忍受。统计两组头晕胸闷、恶心呕吐和苏醒延迟并发症发生率。
　　1.4 统计学处理
　　 本次研究采用SPSS 21.0统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组苏醒时间和有效镇痛时间比较
　　 观察组苏醒时间和有效镇痛时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组苏醒时及苏醒后不同时间VAS评分比较
　　 观察组苏醒时，苏醒后2、6、12、24 h VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组不良反应发生率比较
　　 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 尿道下裂矫正术属于儿科较为常见手术类型，由于手术位置神经较为丰富，术后会存在出现强烈痛感，并会导致患儿出现躁动不安表现，给患儿带来严重不适感，同时会对手术效果产生影响，甚至引发患儿家属不满导致出现严重医疗纠纷[6]。因此，术中必须采用适合的麻醉镇痛方式，延长术后镇痛效果，减轻患儿痛感，緩解其躁动不安等现象，从加快患儿恢复速度。骶管阻滞是尿道下裂矫正术常用麻醉方式，骶管阻滞常用药物包含多种，如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定等，其中罗哌卡因是安全性和时效性俱佳的理想局麻药，其是纯左旋体长效酰胺类局麻药，通过阻断钠离子进入神经纤维细胞膜内，以此产生可逆性阻滞，可起到麻醉和镇痛作用[7]。而右美托咪定属于一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，可起到镇静作用，该药物经皮下注射或肌注后会快速吸收，并在吸收1 h后到达峰值，其静滴用药半衰期约为6 min，稳态分布容积118 L，用药一段时间后在患者体内经广泛代谢后会随尿液排出[8-10]。骶管阻滞中若单纯用0.2%罗哌卡因进行阻滞，该药物有效镇痛时间通常持续1～2 h，对手术时长3 h以上的复杂型尿道下裂手术使用效果非常有限，往往需要在骶管留置硬膜外导管，术中多次追加药物，此举势必增加骶尾部神经并发症和感染的可能性。而在联合使用适量右美托咪定后，则可延长镇痛时间。但延长时间、副作用与右美托咪定用量有一定相关性，通常0.1～0.4 μg/ml右美托咪定，镇痛时长不理想，患者苏醒快，并会在短时间内产生明显痛感。0.5 μg/ml使用剂量，通常维持时间可达4～6 h，并且患者不会发生苏醒延迟现象，但镇痛时间相对较短，患儿会在苏醒后一段时间内感知到明显疼痛。与之相比>0.6 μg/ml使用剂量，可明显延长镇痛效果和有效镇痛时间，但患者苏醒时间会明显延迟，苏醒质量不高，睡眠略深，但术后加强监护和1～2 L/min鼻导管吸氧下仍然可以保证患儿的安全，所以与0.5 μg/ml右美托咪定+0.2%罗哌卡因的使用浓度相比，0.7 μg/ml右美托咪定+0.2%罗哌卡因仍然值得在尿道下裂矫正术中推广使用[11-12]。 　　 本次研究结果显示，观察组苏醒时间和有效镇痛时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组苏醒时，苏醒后2、6、12、24 h VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意義（P<0.05）;两组不良反应发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。说明虽然观察组苏醒时间长于对照组，但只要术后密切监护和低流量吸氧，并不会威胁到患儿的安全。
　　 综上所述，对实施尿道下裂矫正术患儿采用0.7 μg/ml右美托咪定+0.2%罗哌卡因骶管阻滞剂量，利于提升患儿镇痛效果和延长镇痛时间，且不良反应发生率未明显升高，同样具有一定安全性，增加剂量会延长苏醒时间，但不会威胁患儿安全，建议在临床上推广使用。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2020-03-13） （本文编辑：马竹君）
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