不同容量罗派卡因用于连续骶管术后镇痛效果的临床观察
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【摘 要】 目的：研究不同容量罗派卡因用于连续骶管术后镇痛的效果。方法：选择90例ASA Ⅰ～Ⅱ级，拟于连续骶管阻滞麻醉下行肛周手术的患者，随机分为三组（均使用电子镇痛泵，泵内药物均为0.15%盐酸罗哌卡因150mL，Ⅰ组负荷剂量为0，背景剂量为2mL/h，PCA按压剂量3mL，锁定时间为20min;Ⅱ组负荷剂量为0，背景剂量为4mL/h，PCA按压剂量3mL，锁定时间为20min;Ⅲ组负荷剂量为0，背景剂量为6mL/h，PCA按压剂量3mL，锁定时间为20min），每组30例，分别记录三组患者术后4h、8h、12h及24h VAS（视觉模拟评分法）评分，记录睡眠状况（分为较好、一般、差三种），以及留置导尿管的例数。结果：Ⅰ组术后各时间点VAS评分高于Ⅱ、Ⅲ两组，差异有统计学意义（P<0.05）;Ⅱ组与Ⅲ组术后各时间点VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）;Ⅱ组、Ⅲ组睡眠状况优于Ⅰ组，差异有统计学意义（P<0.05），Ⅱ组与Ⅲ组之间睡眠状况差异无统计学意义（P>0.05），三组患者留置导尿管例数差异无统计学意义（P>0.05）。结论：肛周术后连续骶管术后镇痛电子泵内罗派卡因浓度为0.15%，背景剂量为4～6mL/h时，可提供满意的镇痛效果。
【关键词】 连续骶管镇痛;自控镇痛;罗派卡因
本院作为肛肠专科医院，每年完成肛周手术（以混合痔及肛周脓肿为主要病种）近万例，其术后疼痛是阻碍患者及时就医、手术治疗的主要因素之一。因而，缓解术后疼痛成为了每一位麻醉医生亟需解决的问题。笔者基于本科室在连续骶管阻滞麻醉及术后镇痛方面的尝试，以及对各类术后镇痛相关文献进行了分析研究后，拟观察分析不同容量罗派卡因用于连续骶管术后镇痛的效果，以便为将来更好地为肛周手术患者缓解术后疼痛找寻更多、更优的镇痛策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择90例ASA Ⅰ～Ⅱ级，拟于连续骶管阻滞麻醉下行肛周手术的患者，年龄20～65岁，无心脑血管、肝肾疾病及酗酒、吸毒史。将患者随机分为三组，每组30例。各组患者一般情况经检验差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 镇痛方法
三组患者进入手术室后取右侧卧位，双手抱膝弓背，于骶尾部按无菌操作要求进行消毒、铺巾，于骶裂孔穿刺点处予1%利多卡因2mL，局麻后用硬膜外穿刺针做骶管穿刺，置入硬膜外导管5cm，予试验剂量局麻药未出现全脊麻征象及局麻药中毒反应后，再注入1%利多卡因10～15mL，至麻醉效果满足手术要求。术毕，用胶布妥善固定骶管导管，连接一次性电子镇痛泵，泵内药物均为0.15%盐酸罗哌卡因150mL（阿斯利康生产盐酸罗派卡因225mg用0.9%的氯化钠溶液稀释至150mL）。Ⅰ组负荷剂量为0，背景剂量为2mL/h，PCA按压剂量3mL，锁定时间为20min;Ⅱ组负荷剂量为0，背景剂量为4mL/h，PCA按压剂量3mL，锁定时间为20min;Ⅲ组负荷剂量为0，背景剂量为6mL/h，PCA按压剂量3mL，锁定时间为20min。
1.3 知情、自愿原则
凡纳入该次临床观察的患者都是经过患者同意，在知情、自愿配合完成治疗的前提下进行随机分组研究。
1.4 观察项目
分别记录三组患者术后4h、8h、12h及24h VAS（视觉模拟评分法）评分，记录睡眠状况（分为较好、一般、差三种），以及留置导尿管的例数。
1.5 统计学分析
采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验。当P<0.05时表示差异有统计学意义。
2 结果
术后随访发现，术后4h左右Ⅰ组有2例，Ⅱ组有1例，Ⅲ组有3例患者因感觉疼痛剧烈，检查发现系导管脱出所致，而退出研究。Ⅰ组术后各时间点VAS评分高于Ⅱ、Ⅲ两组，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ组与Ⅲ组术后各时间点VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。
睡眠状况及留置导尿管例数见表3。Ⅱ组、Ⅲ组睡眠状况优于Ⅰ组，差异有统计学意义（P<0.05），Ⅱ组与Ⅲ组之间睡眠状况差异无统计学意义（P>0.05），三组患者留置导尿管例数差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
肛周手术术后疼痛较为剧烈，严重影响患者术后康复和生活质量，因为肛门齿状线以下及其周围结构主要的神经分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经，而肛直肠下神经的感觉纤维异常敏锐，故肛周皮肤是“痛觉敏感区”[1]。手术刺激、精神紧张都会引起肛门内外括约肌痉挛，引起局部缺血[2];手术对局部组织及神经直接的创伤，促使炎症介质释放，导致急性疼痛[3];手術引起患者高度紧张，导致痛觉过敏[4]等等，这些都是造成肛周手术术后疼痛的主要因素。采用连续骶管阻滞术后镇痛的方法，局麻药可直接作用于骶管腔浸润阻滞骶尾区域内的所有神经，因而其镇痛效果明确而满意。有文献指出，硬膜外镇痛以局麻药为主时，硬膜外镇痛效果是容量依赖性，而非剂量依赖性[5]，本研究的研究结果亦验证了这一观点。
术后尿潴留、留置导尿管是患者及手术医生广泛接受连续骶管阻滞术后镇痛的最大顾忌。然而，造成术后尿潴留的原因有很多，不能仅仅归因于麻醉。疼痛刺激增加肛门不适，引起交感神经兴奋，反射性引起尿道括约肌张力增高、膀胱平滑肌张力下降，而引发尿潴留[6]。本研究不同容量盐酸罗哌卡因镇痛组间留置导尿管例数差异亦无统计学意义。鉴于本研究的局限性，笔者将在今后的临床工作中进一步收集临床资料，对术后尿潴留做出进一步研究。
参考文献
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[2] 黄卫国，徐红，李念，等.亚甲蓝长效镇痛剂对肛肠病术后镇痛的疗效及安全性观察[J].现代临床医学，2010，（05）.
[3] 杨金利，李仲廉，韩景献，等.急性疼痛治疗学[M].人民军医出版社，2006.
[4] 高强，原大江.痛觉过敏机制的研究新进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2016，10（08）：120-125.
[5] 杨言苹，冯秀玲，王昱.不同剂量及容量的麻醉药对踝关节术后硬膜外镇痛效果的影响[J].中国现代医生，2011，49（02）：75-76.
[6] 叶强，张丰，胡艳.混合痔术后硬膜外低浓度罗哌卡因复合芬太尼镇痛临床观察[J].中外医学研究，2013，11（06）：28-29.
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