经皮椎间孔镜治疗退行性腰椎滑脱症的研究进展

来源:用户上传      作者:王丛　肖涛　靳鹏　谢承成　李玉华　杨震

　　 【摘要】 退行性腰椎滑脱症（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）因腰椎间盘、关节突及韧带退行而出现上位椎与下位椎间发生向前或后方的滑移，最终表现为与腰部活动有关的腰痛、根性放射痛和神经源性間歇性跛行为特征的疾病。与传统开放手术相比，经皮椎间孔镜技术具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症和疗效相当等优点，是目前治疗轻度DLS的微创技术。本文就经皮椎间孔镜技术在治疗DLS的发展进行综述。
　　 【关键词】 退行性腰椎滑脱症 经皮椎间孔镜技术
　　 Research Progress in the Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis with Percutaneous Endoscopic Technique/WANG Cong， XIAO Tao， JIN Peng， XIE Chengcheng， LI Yuhua， YANG Zhen. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： -172
　　 [Abstract] Degenerative lumbar spondylolisthesis （DLS） emerges as forward and backward sliding of upper and lower vertebrae due to lumbar disc facet and ligament degeneration， and ultimately manifests as lumbar radialgia and neurogenic intermittent claudication behavior characteristics related to lumbar activity. Compared with the traditional open surgery， the percutaneous intervertebral foramina technology has the advantages of small trauma， fast recovery， short hospitalization time， considerable complications and curative effect， and is currently a minimally invasive technology for the treatment of mild DLS. This article reviews the application of percutaneous foraminal surgery in the treatment of DLS.
　　 [Key words] Degenerative lumbar spondylolisthesis Percutaneous endoscopic technique
　　 First-author’s address： The First People’s Hospital of Bijie City， Bijie 551700， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.044
　　 退行性腰椎滑脱症（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）因腰椎间盘、关节突及韧带退行而使上位椎与下位椎间发生向前或后方的滑移，最终表现为与腰部活动有关的腰痛、根性放射痛和神经源性间歇性跛行为特征的疾病[1]。1931年
　　Junghanns最早发现并提出“假性滑脱”一词[2]。DLS以腰4椎体滑脱发病率最高，腰3、5椎体次之。退行性腰椎滑脱中以轻度滑脱为主，因与受关节软骨雌激素受体的影响有关[3-4]，故40岁以上中老年女性多见。退行性腰椎滑脱症是老年人群中最常见的脊柱退行性疾病之一，截至2018年，我国60岁以上人口占比达19%，约2.5亿人。随着我国人口老龄化社会的到来，退行性腰椎滑脱症的发病率有逐年增加的趋势。临床研究表明，退变性腰椎滑脱症主要表现为不同程度的腰椎管狭窄症（LSS），早期可表现为无明显的症状和体征，呈进行性发展，中后期常表现为与腰部活动有明确关系的腰痛感、间歇性跛行和神经根性放射痛等症状，严重影响患者正常的工作生活，具有较高的致残率，同时也带来了巨大的社会和经济负担[4-5]。DLS治疗主要分为保守和手术治疗。对于长期保守治疗效果不佳的轻度（Ⅰ、Ⅱ度）腰椎滑脱症患者，手术是其有效治疗方法。传统开放手术可以进行椎板切除对椎管及神经根减压，从而确切缓解疼痛、改善功能，曾经作为处理腰椎滑脱症的“金标准”[5-6]。对于轻度腰椎滑脱症，在前后动力位X线片上滑脱两椎体间的前后位移变化于3 mm，椎体间张开角度变化小于15°，表明责任节段椎体之间处于稳定状态。若减压手术对后方韧带复合体、关节突关节等维持椎体间稳定的重要结构无明显破坏，即稳定性无明显影响者可只减压不进行融合手术，反之术中需行椎间融合以保持其稳定性[6-8]。随着外科微创理念的深入，广大学者主张对于责任节段明确的DLS患者，应以解决影响日常生活的主要病变节段为原则，力争减小手术规模、缩短手术时间、减少手术创伤、减轻患者痛苦、加速患者康复。相对于传统开放手术，经皮椎间孔镜治疗DLS具有微创、恢复快、卧床时间短、费用低，疗效确切的特点。笔者将对经皮椎间孔镜技术治疗腰椎滑脱症的进展进行综述。
　　1 经皮椎间孔镜技术
　　 近年来随着技术的成熟和器械的改进，经皮椎间孔镜（percutaneous transforaminal endoscopic decompression，PTED）技术适应证逐步扩展，由最初治疗腰椎间盘突出症，到腰椎管狭窄症，近年来应用于退变性腰椎滑脱症。其以局麻下操作、切口小、出血少、恢复快等优势被广大老年患者接纳，成为老年退行性疾病患者的首选[9]。相关研究表明，对于椎体后缘骨赘增生、轻度滑脱、后纵韧带钙化、椎间盘突出并钙化、小关节突增生内聚、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等脊柱结构稳定，以椎管狭窄症为主要临床表现的患者，均可通过经皮椎间孔镜技术进行椎管减压手术治疗。 　　 1997年Yeung使用椎间孔镜经Kambin三角入椎间盘内行髓核切除、神经根减压治疗腰椎间盘突出症，即YESS技术。但该技术对椎管内游离的髓核组织、腰椎中央管、侧隐窝、神经根管的狭窄无法有效处理。Hoogland提出“out-in”减压的TESSYS技术，切除髓核组织的同时清除椎体后缘骨质、关节突关节、黄韧带，恢复椎管容积。适用于腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、腰椎滑脱症、椎体后缘离断症、脊柱感染、椎间盘囊肿、椎体转移瘤等疾病。谭海涛[10]对经皮椎间孔镜TESSYS技术与传统开放手术治疗老年游离型腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症患者进行回顾性研究，随访12个月，TESSYS技术疗效优于传统手术，并发症发生率较低。Jasper等[11]在局麻下采用椎间孔镜下椎间孔成形术治疗21例L4～5、L5～S1退行性腰椎滑脱症患者，术前VAS评分为8.48分，术后1年VAS评分为2.3分，优良率为71.9%，术后疼痛症状明显改善，其认为经椎间孔脊柱内镜技术是一种安全有效的微创治疗方法，是开放手术很好的替代方案，具有并发症低、不需全麻、创伤小等优点。国内裴博[12]使用经皮椎间孔镜技术治疗有典型根性症状的稳定型腰椎滑脱症40例，术后3 d、1周和1、3、6个月VAS评分及Oswestry评分均显著低于术前，认为经皮椎间孔镜技术是治疗有典型根性症状的稳定型腰椎滑脱症的一种新的有效微创手术方式，临床可推广使用，但其远期疗效有待进一步观察。李利军等[8]椎间孔镜治疗腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症18例，总体优良率为89%，认为椎间孔镜技术治疗腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症只要适应证选择恰当可以达到比较好的临床效果。TESSYS技术主要适用于治疗椎间孔、侧隐窝狭窄的退行性腰椎管狭窄症（DLSS）患者，对中央管狭窄型效果较差。同时需透视下精准穿刺，透视次数多，操作难度大，对术者要求高，学习曲线长;另外，对于腰5/骶1节段椎管狭窄症患者，由于双侧髂嵴阻挡，经椎间孔入路的TESSYS技术穿刺困难。
　　 BEIS技术是以TESSYS技术为基础经改良发展而来的新技术，通过术中适度调整使穿刺针尖端达中央椎管，即正位至棘突连线，侧位至下位椎体后上缘。然后骨钻逐级行椎间孔扩大成形后置入工作通道于中央椎管区域。镜下首先彻底减压硬膜囊腹侧，再对背侧减压。BEIS技术在关节突成形中可通过调整骨钻角度而达到理想范围的关节突成形，扩大了术中视野，可达椎管内360°的有效減压可对DLSS达到有效的治疗。闫志刚等[13]应用BEIS技术治疗椎管狭窄症41例，随访6个月优良率达93%，明显高于传统PLIF手术组。高琨等[14]通过TLIF手术和BEIS技术对比，3年末次随访60例老年DLSS患者，观察组改良MacNab评分明显优于对照组，其认为BEIS技术治疗DLSS较TLIF手术更符合微创理念，有利于加快术后康复，疗效良好。该技术适用于椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄和中央管狭窄的患者。但BEIS技术对穿刺和骨钻应用技术较高，相对手术步骤较为复杂。
　　 李全义等[15]提出的ULESS（underlaminar endoscopic surgical system）技术即以椎管为靶点的介于ILESSYS和TESSYS技术间的经椎板下脊柱内镜外科技术。其排除了传统椎间孔介入思维，以脊柱外科由外至内，逐层解剖的外科手术理念为指导。通过对同一间隙上下关节突腹侧、关节间隙用偏心环锯行充分的椎间孔及侧隐窝成形，将工作套管斜面朝向椎管而尖端位于椎板和黄韧带之间，使镜下第一视野为椎管背侧黄韧带，以“上帝视角”俯视椎管，达到硬膜囊和神经根腹背侧的彻底减压。因ULESS技术无须首先经椎间孔穿刺至上位椎体的后上角，对于具有高髂脊腰5/骶1节段，可以仅旁开中线7～9 cm，通过偏心环锯行关节突成形后达椎管即无视髂嵴技术。李晓斐等[16]对38例老年DLSS患者行ULESS技术微创治疗，随访1年改良MacNab评优良率达92.1%，其认为神经根背腹侧同时受压的单侧、单责任节段症状为主的腰椎侧隐窝狭窄症，采用ULESS技术可获得良好疗效。该技术核心是熟练应用偏心环锯完成上下关节突和椎管的成形，使镜下视野足够广阔。
　　 2005年，Ruetten等[17]报道了通过经椎板间隙脊柱内镜技术（interlaminar endoscopyspine system，ILESSYS）行腰椎侧隐窝狭窄减压，为腰5/骶1节段的治疗提供了新的思路。该入路主要通过后方椎板间隙穿过黄韧带椎管内，可显著减少穿刺定位次数，有效降低术中医患双方的辐射量。2011年，Komp等[18]使用ILESSYS技术治疗74例侧隐窝和中央管狭窄症患者，经过2年随访优良率达93.6%。Madhavan等[19]报道了1例有狭部裂的31岁有根性放射痛的轻度腰椎滑脱症患者，通过采用椎间孔内镜技术治疗来减轻坐骨神经痛，其术前ODI评分74分，术后ODI评分降至8分，在2年的随访过程中，症状改善明显，在影像学表现上也没有出现腰椎滑脱的进一步加重，术后没有产生医源性不稳定，该报道认为重要结构的保留而非切口的大小定义了微创脊柱手术真正精华所在，经皮椎间孔镜技术自身并没有导致脊柱结构的不稳定。瞿杭波等[20]通过椎间孔镜下减压治疗18例老年Ⅰ度腰椎退行性滑脱症的短期临床效果研究认为，该种微创治疗方法具有患者接受度高、短期临床疗效好、并发症少等优点，特别对老年合并内科疾患的患者是一种安全有效的治疗方式。
　　 Delta技术是近年在原有椎间孔镜基础上的改良大通道技术，工作通道内径达10～12 mm，全身麻醉下通过椎板间开窗，在开阔视野下有效切除椎板、关节突、黄韧带等，对腰椎中央管型狭窄和侧隐窝狭窄行精准减压，全内镜下实现单侧入路双侧减压，甚至一个入路处理多节段。对于稳定的轻度退行性腰椎滑脱症患者，Delta技术在行椎板成形时对责任节段一侧关节突及椎板进行部分切除，但切除范围小于1/2，且术中对椎旁肌和后方韧带复合体无明显损伤，术后责任节段椎体间的稳定性并未受到明显影响[21-22]。 　　2 双通道套叠技术
　　 大直径Delta椎间孔镜系统对椎板、关节突和黄韧带的去除虽具有高效性，但因椎管和椎间隙空间限制，使其在椎管内导向困难。相关学者通过运用大通道行椎管后壁减压结合内套小通道进入椎管，使用小通道舌状尖端旋开硬膜囊和神经根，处理硬膜囊腹侧致压物。张建军等[23]将椎间孔镜通道置入MED通道内在清晰的水介质下行由外向内椎管逐层减压的TUBE IN TUBE技术。该技术有限利用了MED的大通道，扩大了椎间孔镜的手术操作区域，同时通过椎间孔镜水介质下清晰的术野，可以多角度、多层面、有针对地处理引起椎管狭窄的软性和骨性因素。该研究治疗椎管狭窄患者17例，随访1年优良率达82.35%。双通道套叠椎板间内镜术式正是继承了MED和椎间孔镜技术的优势的一项技术，其与Delta系统结合椎间孔小通道技术有异曲同工之处，适用于侧隐窝和中央管型椎管狭窄症患者。
　　3 并发症
　　 DLS与腰椎管狭窄症相似，具有病程较长，症状较严重，体征不明显，确定责任节段困难，局部骨性增生明显，椎间孔、侧隐窝及中央管狭窄明显，常伴有退变性脊柱侧弯畸形，以上均增加了经皮脊柱内镜治疗DLS的风险;同时经皮椎间孔镜是一种通过<12 mm的工作通道、借助内镜系统、在狭小空间内完成的一种手眼分离的微创技术，操作与传统手术截然不同，镜下对硬膜囊、神经根等组织结构缺乏立体感，故术者在开展早期會出现硬脊膜破裂、神经损伤、类脊髓高压综合征、术中器械断裂、脏器损伤、减压不彻底、血肿、感染等具有相对较高发生率的并发症。辛志军等[24]研究示椎间孔镜治疗椎管狭窄并发症发生率为5.4%，侧路和后路技术并发症发生率比较无明显差异。
　　4 展望
　　 随着逐渐向传统外科理念的脊柱内镜技术过渡，脊柱内镜配套器械的发展，经皮椎间孔镜技术对退变性疾病不仅仅停留在对轻度稳定型腰椎滑脱症患者的单纯减压治疗，同时也逐步开始对不稳定型腰椎滑脱症的减压融合、人工椎间盘置换术、干细胞移植、硬膜外腔镜治疗进行探索[25]。除此，椎间孔镜技术对腰椎骨折、肿瘤、感染等疾病的诊治亦同时具有创伤小、疗效可靠的优越性，故在治疗脊柱病变及创伤中具有广阔的应用前景。
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　　（收稿日期：2020-02-13） （本文编辑：张爽）
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