集束化措施对肝癌术后恢复及疼痛的影响

来源:用户上传      作者:王永春 鲍鹰

　　[摘要] 目的 探讨集束化措施对肝癌术后恢复及疼痛的影响。方法  选取2017年8月～2019年4月间在本院行手术治疗的119例肝癌患者，其中62例患者接受集束化措施（观察组），其余 57例患者接受常规治疗措施（对照组）。比较两组患者术后并发症、术后疼痛、肠功能恢复时间、排便时间、进食半流质时间。 结果 观察组肠功能恢复时间、排便时间、进食半流质时间均较对照组明显缩短（P<0.05）。观察组术后12、24、48 h的疼痛VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。观察组尿潴留的发生率（1.61%）明显低于对照组（14.04%）。 结论 集束化措施能显著促进肝癌患者术后恢复，降低尿潴留发生率，减轻术后疼痛。
　　[关键词] 肝癌;集束化措施;肝切除;术后疼痛;围手术期
　　[中图分类号] R473.73          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）27-0093-04
　　[Abstract] Objective To explore the effect of clustering measures on postoperative recovery and pain of liver cancer. Methods A total of 119 patients with liver cancer  underwent surgical treatment in our hospital from August 2017 to April 2019 were selected， of which 62 patients received clustering measures（observation group）， and the remaining 57 patients received coventional treatment measures（control group）. Postoperative complications，postoperative pain， recovery time of bowel function， defecation time， and semi-liquid eating time were compared between the two groups. Results Intestinal function recovery time，bowel movement time，and semi-fluid eating time in the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）. The pain VAS score in the observation group at 12 h， 24 h and 48 h after surgery was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The incidence of urinary retention（1.61%） in the observation group was significantly lower than that in the control group（14.04%）. Conclusion Clustering measures can significantly promote the postoperative recovery of liver cancer patients， reduce the incidence of urinary retention，and reduce postoperative pain.
　　[Key words] Liver cancer; Clustering measures; Hepatectomy; Postoperative pain; Perioperative period
　　肝癌在全世界范围内仍是重大的公共卫生难题，而我国肝癌病例占全球肝癌病例的一半以上。尽管在肝癌预防、诊断和治疗方面取得了巨大的进步，但是肝癌仍是我国致死率第三的恶性肿瘤[1]。对于早期肝癌，通过手术将病灶完全清除是最有效的治疗手段[2]。肝癌手术创伤大、手术时间长，造成术后机体应激反应剧烈，全身各脏器均受到不同程度的受累，从而导致患者术后恢复缓慢，并发症发生率高，甚至影响患者接受术后进一步治疗[3]。集束化措施是指为改善治疗质量，针对某种疾病而制订的一系列有循证理论支持的综合治疗措施，能显著改善治疗效果[4]。针对肝癌手术患者，笔者专门制订了一套完整的集束化措施，取得了良好的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集 2017年8月～2019年4月间在本院行手术治疗的119例肝癌患者，其中57例患者接受常规治疗措施作为对照组，62例患者接受集束化措施作为观察组。两组患者在年齡、性别、肿瘤直径、肿瘤位置、肿瘤类型、肿瘤数量及肝功能分级等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。纳入标准[5]：原发性肝癌;年龄≤75岁;肝功能Child A～B级;无手术禁忌证及广泛转移。排除标准[5]：伴严重脏器基础疾病、肝功能Child C级且不能纠正;继发性肝癌;肝癌伴多发广泛转移。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组  对照组给予常规治疗措施、术前宣教及术前准备，术前完全禁食;术中常规补液，输液不进行加热，未给予保温措施;术后患者根据自身情况进行床上及床下活动，术后禁食直到肛门恢复排气，静脉使用阿片类药镇痛泵48 h。 　　1.2.2 观察组  观察组接受集束化治疗措施，集束化措施贯穿整个围手术期：①术前：患者入院后即给予心理护理，以降低患者及家属的负性情绪。患者术前2～3 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，以降低饥饿感，降低应激反应。②对术中输液进行预热及恒温化处理，并控制滴速，防止输液过快，使用42℃温水进行腹腔冲洗，根据术中体温监测情况采用加热装置对患者进行保温。根据术中尿量及失血量控制術中补液总量，一般在1500 mL以内。③术后24 h督促并帮助患者开始床上及床下活动，术后24 h开始少量饮水并逐渐恢复饮食，根据疼痛评估酌情使用非甾体类镇痛药物。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　1.3.1 术后恢复指标  记录并比较两组术后并发症（肺部感染、尿潴留、切口感染、泌尿系感染、术后出血、肝性脑病）的发生率。记录并比较两组患者术后肠功能恢复时间、排便时间、进食半流质时间。术后肠功能恢复为手术结束至术后肛门第一次排气的时间。术后排便时间为手术结束至术后第一次自主排便的时间。术后进食半流质时间至手术结束至第一次进食半流质的时间。
　　1.3.2 术后疼痛  采用视觉模拟评分法（VAS）[6]评估两组患者术后12 h、24 h及48 h的疼痛程度。疼痛程度分值为0～10分，分值越高疼痛程度越剧烈。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者临床指标的比较
　　观察组肠功能恢复时间、排便时间和进食半流质时间均较对照组明显缩短（P<0.05） ，见表2。
　　2.2 两组患者术后疼痛程度的比较
　　两组术后疼痛程度均随时间逐渐递减（P=0.000）;观察组术后12、24和48 h的疼痛VAS评分均明显低于对照组（P<0.05），见表3。
　　2.3 两组并发症的比较
　　观察组尿潴留的发生率明显低于对照组（P<0.05）;两组肺部感染、切口感染、泌尿系感染、术后出血和肝性脑病发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
　　3 讨论
　　目前肝癌最有效的治疗方法仍是手术切除[7-8]。然而肝脏手术时间长、创伤大，往往会造成全身各器官的巨大负担，引起生理和心理上的应激反应，使免疫系统和内环境失去稳定状态[9-10]，导致各种并发症的发生，从而延缓术后恢复，降低患者生活质量[11-12]。
　　近年来，集束化措施干预被广泛应用于临床，并在临床实践中逐渐发展，并形成相应的指南[13-14]。集束化措施干预贯穿了术前、术中和术后三个阶段，并与手术及麻醉过程紧密结合，取得了良好的效果[15]。本团队经过前期检索国内外大量文献，分析出肝癌手术术后引起并发症及影响术后恢复的危险因素，并制订了相应的治疗策略[16-18]，经过长期实践和总结从而形成了专门针对肝癌的围术期集束化措施，其中包括治疗方案的制订、完善的术前准备、正确的健康宣教、生命体征的监测、并发症的预防和处理[19-21]，这一套完整的治疗措施极大降低了肝癌手术患者的术后应激，减轻了术后疼痛，加快了术后恢复，取得了满意的效果[22]。
　　本研究采用集束化理念指导整个围手术期的治疗[23]，通过术前心理干预，术前2～3 h口服葡萄糖液，术中体温监测和低体温防护，术后督促早期下床、早期进食，术后疼痛评估及非甾体镇痛药的使用等一系列措施，有效降低了患者的术前焦虑，减轻机体应激反应，加快患者术后康复。
　　术前患者往往经历了漫长的检查阶段，饮食习惯被打乱，且术前由于精神压力巨大造成食欲下降，术前2～3 h经口补液降低了饥饿感，减少了肠道黏膜的屏障功能损害，预防了肠道菌群移位导致的感染[24]。传统术前准备方案要求术前禁食12 h、禁饮6 h，认为可降低术后误吸的发生，但缺乏相应证据。同时有研究结果表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适[25]。一项纳入了22 项随机对照研究的Meta分析结果表明，术前2 h 进流质食物并未增加并发症发生率[26]。术中低体温的发生往往会造成全身器官功能负担加重，甚至引起多器官功能衰竭，通过术中对输液的加温、冲洗液的加热及体温监测设备、加热系统的使用，有效防止了低体温的发生，保护了重要器官的功能。术中补液过多过快会造成器官负荷过重，并造成肝脏淤血，影响肝细胞再生，通过控制术中补液速度和总量能有效降低器官负担，减轻肝脏淤血程度。集束化措施还通过早期经口进食加快了消化道功能恢复，营养物质通过门静脉系统供给肝脏，促进肝脏蛋白合成代谢及肝细胞再生。有Meta分析发现肝切除术后早期肠内营养更有利于肝切除术后患者的恢复[27]。肝胆胰大手术后，超过一半以上的患者会经历中重度术后疼痛，合理的镇痛措施能明显降低术后疼痛，并提早进行术后康复锻炼，从而减少术后感染。而且，降低术后疼痛能显著减轻术后焦虑等负面情绪，提高患者术后生活质量[28]。因此，合理的术后镇痛是围术期集束化治疗措施的重要环节。
　　综上所述，采用集束化措施的观察组肠功能恢复时间、排便时间和进食半流质时间均较对照组明显缩短。此外，观察组术后疼痛VAS评分明显低于对照组。表明集束化理念指导下的治疗措施能显著加快肝癌术后患者康复，降低术后疼痛，具有良好的临床应用价值。
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　　（收稿日期：2020-04-15）
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