后外侧入路空心拉力螺钉与钢板治疗后踝骨折的临床疗效

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 比較观察空心拉力螺钉与后侧支撑钢板治疗后踝骨折（均为三踝涉及后踝）的临床疗效。方法 回顾分析该院2013年6月—2018年6月采用空心拉力螺钉（36例）及后外侧支撑钢板（12例）治疗的48例后踝骨折患者的临床资料，采用Kellgren标准评估术后出现创伤性关节炎的情况，采用Olerud-Molander评分及AOFAS评分评估患者术后患者的临床疗效。结果 空心拉力螺钉组平均随访时间34.6月，后侧支撑钢板组平均随访时间为31.4月。后踝骨折块占关节面（24.9±7.4 vs 25.3±5.9）%、平均术前等待时间（5.5±4.1 vs 5.6±3.9）d、平均手术时间（83.1±9.9 vs 84.6±8.4）min、手术平均出血量（321.23±20.14 vs 324.75±38.14）mL随访时间（34.6±12.7 vs 31.4±16.7）月等均差异无统计学意义（t=0.441、0.170、0.074、0.412、0.470、0.741，P>0.05）。空心拉力螺旋钉组与后侧支撑钢板组男性患者（58.3% vs 29.4%）、高能量损伤患者（77.8% vs 83.3%）均差异无统计学意义（χ2=1.007、0.000，P=0.316、1.000 >0.05）。两组严重创伤性关节患者（3例vs 1例）以及优良率（27.77% vs 16.66%）差异无统计学意义（χ2=0.000、0.148，P=1.000、0.700 >0.05）。两组Olerud-Molander分（78.1±11.0 vs 79.6±12.3）分及AOFAS评分（78.3±10.1 vs 80.5±12.5）分，差异无统计学意义（t=0.397、0.616，P=0.693、0.541 >0.05）。结论 对于三踝骨折中后踝骨折，采用后外侧入路空心钉与支撑钢板固定均能得到满意的疗效，两者在影像学评估及临床疗效均无差别。
　　[关键词] 后踝骨折;固定;空心钉;钢板
　　[中图分类号] R687          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）11（a）-0018-04
　　The Clinical Effect of Posterolateral Approach Hollow Lag Screw and Steel Plate for Posterior Malleolus Fracture
　　TANG Zhi-bing， WANG Zhen， ZHOU Yao-dong， LIU Jin-lian
　　Department of Orthopedics， Suzhou Kowloon Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Suzhou，Jiangsu Province， 215028 China
　　[Abstract] Objective To compare and observe the clinical efficacy of hollow lag screw and posterior support plate in the treatment of posterior malleolus fractures （both three ankles involving posterior ankle）. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 48 patients with posterior malleolus fractures treated with hollow lag screws （36 cases） and posterolateral support plates （12 cases） in the hospital from June 2013 to June 2018， and Kellgren criteria was used to evaluate postoperative emergence In the case of traumatic arthritis， Olerud-Molander score and AOFAS score were used to evaluate the clinical efficacy of patients after surgery. Results The average follow-up time of the hollow lag screw group was 34.6 months， and the average follow-up time of the posterior support plate group was 31.4 months. Posterior malleolus fractures occupy the articular surface （24.9±7.4 vs 25.3±5.9）%， the average preoperative waiting time （5.5±4.1 vs 5.6±3.9）d， the average operation time （83.1±9.9 vs 84.6±8.4）min， the arerage blood loss（321.23±20.14 vs 324.75±38.14）mL， and the follow-up time （34.6± 12.7 vs 31.4±16.7）points The equal mean difference was not statistically significant （t=0.441， 0.170， 0.074， 0.412， 0.470， 0.741， P>0.05）. There was no statistically significant difference between male patients （58.3% vs 29.4%） and patients with high energy injury （77.8% vs 83.3%） between the hollow tension screw screw group and the posterior support plate group （χ2=1.007， 0.000， P=0.316， 1.000 >0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups of patients with severely traumatic joints （3 cases vs 1 case） and the excellent and good rate （27.77% vs 16.66%）（χ2=0.000，0.148，P=1.000， 0.700 >0.05）. There was no significant difference between the two groups of Olerud-Molander score（78.1±11.0 vs 79.6±12.3）points and AOFAS score （78.3±10.1 vs 80.5±12.5）points（t=0.397， 0.616， P=0.693， 0.541 >0.05）. Conclusion For the posterior malleolus fracture of the three malleolus fracture， the posterolateral approach can be used to fix the hollow nail and the support plate to obtain satisfactory results， and there is no difference in imaging evaluation and clinical efficacy between the two. 　　[Key words] Fracture of posterior malleolus; Fixation; Cannulated nail; Plate
　　踝关节是人体的重要负重关节之一，发生骨折的概率相对较高，多累及后踝，此种骨折一般不单独发生，大多数会伴有内外踝骨折[1]。研究表明后踝属于踝关节的重要组成部分，一旦发生骨折，复位效果较差，后踝骨折的早期典型症状有疼痛和骨性關节炎，会对患者的踝关节功能造成严重影响，因此后踝骨折复位满意度，关乎着患者关节功能的恢复情况和远期创伤性关节炎的预防情况[2]。但是目前临床针对后踝骨折多采用空心钉或者后侧支撑钢板固定，但是哪种方法更加具有优势，尚无定论，为了探讨两种固定方法治疗后踝骨折的临床疗效，方便选择该院2013年6月—2018年6月48例后踝骨折患者作为研究对象进行回顾性分析，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　回顾分析该院采用空心拉力螺钉及后外侧支撑钢板治疗的48例后踝骨折患者的临床资料。
　　根据标准在该院骨科总共有50例三踝骨折患者，后踝分别采取空心拉力螺钉或后侧支撑板固定。手术均由具有丰富经验的骨科副主任医师完成。在随访过程中，1例失访，1例拒绝参与随访。总共随访到48例患者。
　　空心拉力螺钉内固定治疗组36例，其中男21例，女15例;年龄18～72岁，平均（45.8±16.7）岁;踝关节骨折病理分型，其中患有其他部分骨折并发症的患者和开放性骨折分别有2例和1例，旋前外旋型Ⅳ和旋后外旋型Ⅳ分别为10例和26例。后踝骨块关节面占比平均为24.9%。受伤至手术时间平均为（83.1±9.9）min，手术平均出血量（321.23±20.14）mL致伤原因：高能量损伤：车祸伤22例，运动伤6例;低能量损伤：坠落或者滑到8例。
　　后侧支撑钢板内固定治疗组12例，其中男5例，女7例;年龄17～68岁，平均（43.3±17.9）岁;根据踝关节骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋型Ⅳ度3例，旋后外旋型Ⅳ度9例。其中合并其他部位骨折共1例，开放性骨折1例;后踝骨块关节面占比平均为25.3%，受伤至手术时间平均为（84.6±8.4）min，手术平均出血量（324.75±38.14）mL;致伤原因：致伤原因：高能量损伤：车祸伤8例，运动伤2例;低能量损伤：坠落或者滑到2例。
　　纳入标准：新鲜骨折;年龄大于18岁;累及三踝的骨折，且后踝骨折块占胫骨关节面大于等于25%，均采用空心拉力螺钉或者钢板内固定。
　　排除标准：患者为第2次行手术治疗;患者患有高血压、脑血管等疾病。
　　1.2  方法
　　空心拉力螺钉或者钢板固定术联合阻滞麻醉成功后，协助患者取仰卧位，由医生选取手术切口，切口具体位置于患者腓骨后外侧缘与跟腱外侧缘交界处，手术切口呈纵形，做完手术切口逐层切开患者机体，切开的过程中需对患者的腓肠神经和小隐静脉进行保护，显露腓骨骨折断端，清理骨折端嵌软组织后复位，待复位状况良好时，利用钢板对复位部位进行固定，随后沿患者腓骨长肌与拇长屈肌间行手术操作，并将其胫骨远端后侧骨切开，随后让患者后踝骨折块充分显露，将骨折端进行清理，并利用2枚1.5 mm克氏针于复位直视下自后向前固定骨折块，在利用C型臂X线机对患者骨折块进行透视，确保骨折块对线良好，随后利用空心钉或钢板对骨折块进行固定。最后做内踝弧形切口，复位内踝骨折并予固定。（典型病例如图1、图2）。
　　对于外踝固定后仍出现下胫腓分离现象，应以1～2枚全罗伟皮质骨拉力螺钉对下胫腓联合近端1.0 cm处进行固定，确保患者下胫腓联合关节固定良好。
　　1.3  术后处理
　　患者术后3 d内行石膏固定制动，加强患肢肌肉收缩，3 d后进行主动功能锻炼，术后6周开始进行部分负重，术后12周逐步完全负重。
　　1.4  观察指标
　　术后对患者采用常规患肢摄片方式，主要摄片方式为通过X线及采用影像学检查，对患者骨折愈合时间进行评估。随后记录患者切口愈合状况，以及并发症出现概率，若患者出现切口不愈、骨不连等症状，则表示患者出现并发症的概率较高。对患者术后出现创伤性关节的情况进行评估[3]，见表1。
　　随访过程中采用（the olerud and molander score）Olerud-Molander评分及美国足踝协会AOFAS评分进行评定。
　　Olerud-Molande 评分：最高评分为100，相当于正常功能，91～100分为优，61～90分为良，31～60分为一般，0～29分为差[4-5]。
　　AOFAS评分主要通过观察患者疼痛情况、踝关节功能恢复情况及对线关节等指标对其进行评估，评估标准以50分为临界值，若患者AOFAS评分在50分以上则表示此次评分较好;若患者AOFAS评分低于50分则为差[6]。
　　1.5  统计方法
　　利用SPSS 19.0统计学软件对后踝关节治疗方式调查数据进行计算和统计，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　在空心拉力螺钉组平均随访时间（34.6±12.7）月，后侧支撑钢板组平均随访时间为（31.4±16.7）月。两组患者的年龄、性别、骨折类型及比例等各项资料经对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。空心拉力螺钉组中，1例出现后踝骨折移位，关节面台阶>2 mm;后侧支撑钢板组中，骨折无进一步移位，1例开放骨折出现切口感染。
　　两组高能量损伤、男性差异无统计学意义（P>0.05），见表3。末次随访Olerud-Molande和AOFAS评分及优良率两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表4、表5。 　　3  讨论
　　后踝又名为胫骨远端后结节，能够降低胫距关节单位面积上压力，位于Volkmann三角部位，属于延伸部分，起到增大胫距关节接触面积的作用，具有稳定性特点，属于踝关节的负重关节[6]。
　　踝关节骨折目前多采用Lauge-Hansen分型[7-8]，骨折累及后踝多属于旋后外旋III度或者IV度及旋前外旋IV度。Fitzpatrick等生物力学研究表明，一旦患者出现踝关节骨折，且伴有后踝骨块等症状，会对患者胫骨远端和距骨关节面造成一定影响，若患者后踝骨块越大，表明胫距关节的接触面越小，从而造成创伤性关节炎，增加局部受到的轴向应力，因此对此类症状需采用解剖方式对后踝骨块进行复位处理，必要时需采用手术固定方式对患者后踝骨块进行固定，但是在对后踝骨块固定的过程中，是否需要对后踝骨折面积进行分析，还没有明确的概念。
　　一般观点认为后踝骨折累及关节面>25%以上应该行复位内固定，而对于骨折较小且关节面台阶小于2 mm的后踝骨折可选择保守治疗，其认为手术和保守治疗之间疗效没有差别也有研究认为<25%的后骨踝折可影响胫骨远端关节应力分布，如不及时给良好复位及固定，将损伤关节面，从而继发创伤性关节及关节疼痛[9]。Miller等研究表明，后踝骨折即使轻度移位，也会改变距骨与换关节之间的匹配度，将会导致创伤性关节炎。在对后踝骨折块进行固定过程中，目前常见的固定方式为钢板固定或者拉力螺钉固定，此种固定方式的优势是具有良好的加压效果，可维持患者下胫腓联合的稳定性。
　　相关研究报道，生物力学具有较好的稳定性，可利用此种方式对后踝骨折进行钢板固定，能够取得良好的治疗效果，且有助于一些粉碎的后踝骨折可以直视下复位固定，优势明显。但对于两者固定方法疗效的对比的文献报道较少。其中Huber等报道：后踝骨折采用钢板固定，解剖复位的比例为83%，而采用间接复位螺钉固定的比例仅仅为27%。Oconer等发现后侧钢板固定较空心钉固定疗效更满意。上海新华医院Zhou等研究报道，对34例后踝骨折患者采用后侧入路空心钉治疗方式或采用钢板固定方式，均可获得显著的临床效果。
　　该研究通过回顾性分析该院治疗的后踝骨折病例，发现采用后外侧入路，通过空心钉与钢板固定后踝骨折均能达到满意的临床疗效。后外侧入路可一个切口同时处理后踝及外踝骨折，且可直视下复位固定后踝骨折块，叫闭合复位更加牢靠稳定，且对于延期固定的骨折端可进行有效清理，利于达到解剖复位;对于骨折块较小的后踝骨折亦可达到坚强固定。且术中可以仔细解剖，可以保护腓肠神经及小隐静脉。
　　该次研究表明，空心拉力螺钉内固定治疗组和后侧支撑钢板内固定治疗组平均年龄、 后踝骨折块占关节面比例、平均术前等待时间、平均手术时间、手术平均出血量随访时间比较差异无统计学意义（P>0.05），且男性患者、高能量损伤数据对比差异也不显著以及严重创伤性关节炎、优良率、Oleander -Molande评分、AOFAS 评分差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见对于后踝骨折而言，采用空心拉力螺钉与后侧支撑钢板治疗均可取得显著的治疗效果[8]。
　　周华乔等[10]学者表示25例患者均获得随访，时间6～24个月，平均12个月。切口及挫擦伤组织无感染坏死及不愈合，钢板螺钉无外露。关节面骨折复位质量根据Burwell-Charnley标准：解剖复位22例，不满意2例，差1例。X线片骨折表示全部愈合，关节面平衡，无明显塌陷或骨性游离体形成。采用美国足踝外科协会AOFAS踝-足评分系统评定疗效，其中疼痛（35.5±2.4）分，功能（44.1±3.6）分，对线（8.7±1.8）分，总分（90.2±7.5）分。该组优20例，良3例，可2例。
　　对于三踝骨折中的后踝骨折，应用目前适用于后踝骨折的治疗技术均可取得满意的治疗效果，虽然该次研究不是利用随机分组方式对不同治疗方式进行对照研究，但是经过两种治疗方式的比较结果显示，可初步判定空心拉力螺钉与后侧支撑钢板治疗后踝骨折均可达到较好的临床疗效。由于该组病例较少，未能对影响疗效的多种因素进行综合分析，并且随访时间不够长，因此，二者的优缺点还于将来大样本的随机对照研究证实。
　　[参考文献]
　　[1]  刘利，刘振武，赵伟光.锁定钢板结合后外侧入路治疗骨质疏松性后侧Pilon骨折的疗效观察[J].山西医药杂志， 2019（12）：1407-1410.
　　[2]  梅俊. 后外侧入路手术在后pilon骨折患者中的应用[J]. 特别健康， 2017（14）：151-152.
　　[3]  陈敬煌， 王贤月， 彭方城， 等. 后外侧入路桡骨远端掌侧T形钢板治疗后踝骨折[J]. 临床骨科杂志， 2019（3）：364-365.
　　[4]  解品亮，殷勇，李云飞，等.1/3管型防滑钢板治疗三踝骨折中后踝骨折的临床研究[J].中国现代医生，2017（36）：74-77.
　　[5]  冯勇， 李颖. 后踝骨折30例后外侧入路钢板内固定治疗效果观察[J]. 大家健康旬刊， 2017， 11（1）：97-98.
　　[6]  刘连山. 空心螺钉与钢板固定治疗后踝骨折的临床疗效对比[J]. 临床医药文献电子杂志， 2017， 4（64）：12498.
　　[7]  朱楠，方望，詹俊锋，等.平卧位前外侧联合后内侧入路结合管型钢板治疗三踝骨折[J].生物医学工程与临床， 2018（4）：404-408.
　　[8]  廖维， 张志群， 唐凯，等. 经踝关节后外侧入路治疗难复性青少年踝关节旋后-外旋Ⅱ型损伤[J]. 中华实用儿科临床杂志， 2018， 33（23）：1828.
　　[9]  王波，杨良军，王道德， 等.T形支撑钢板内固定治疗踝关节骨折伴后踝骨折的疗效[J].中国骨与关节损伤杂志， 2017（12）：1325-1326.
　　[10]  周华乔， 陈金跃， 邓伟， 等. 后外側入路钢板和拉力螺钉内固定治疗踝部皮肤损伤Pilon骨折[J].中国骨伤， 2018， 31（8）：92-95.
　　（收稿日期：2020-08-07）
　　[基金项目] 苏州市课题（SYS201511）。
　　[作者简介] 汤志兵（1985-），男，硕士，主治医师，研究方向为骨科创伤。
　　[通信作者] 刘进练（1962-），男，硕士，主任医师  ，研究方向为骨科基础与临床，E-mail：bigsuzhou@163.com。
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15380906.htm