骨肉瘤手术：截肢并不是唯一选项
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作者:刘复州
骨肉瘤也叫成骨肉瘤，是骨恶性肿瘤中最多见的一种，是从间质细胞系发展而来。肿瘤迅速生长，由肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织。
骨肉瘤的病因和发病机制目前仍不明确，可能是由于多种致癌因素长期作用于正常细胞，导致原癌基因的激活，在基因的复制及转录过程中没能及时修复损伤的DNA，影响细胞周期，使癌细胞无限制的复制、增殖，以致发生癌变。
在多数骨肉瘤患者的癌变过程中，流行病学调查并未发现明确的诱发因素。目前认为的可能致病因素包括：（1）化学性致肿瘤因素：硅酸锌铍、甲基胆蒽等。（2）放射性致肿瘤因素：多种不同的放射性核素都能引起骨肉瘤。（3）病毒性致肿瘤因素：多种肿瘤病毒、SV40病毒、鼠肉瘤病毒。（4）良性骨疾患的恶变：如多发性骨软骨瘤病、骨Paget病、多骨纤维异样增殖症等，可恶变而发生骨肉瘤，需引起重视。
此外，有研究发现特异性基因突变在骨肉瘤的发病机制中发挥重要作用。如p53基因系突变可能会导致骨肉瘤的发生。
骨肿瘤本身虽然发病率低，但在原发恶性骨肿瘤中，骨肉瘤相对常见，每年每百万人中约有4-5人发病。原发性骨肉瘤在青少年中发病率较高.最常发生在10-20岁，约60%的骨肉瘤患者年龄在25岁以下。欧美国家约有30%患者的发病年龄在40岁以下，多为继发于Paget病的继发性骨肉瘤。男性发病率高于女性，男性与女性发病率的比值约为3：2。
骨肉瘤的治疗进展
以往，骨肉瘤可以说是“绝症”。如今骨肉瘤的治疗效果随着新辅助化疗、保肢术及免疫、基因等最新治疗手段的开展，患者的5年生存率已逐步提高至80%以上，与20世纪70年代5年生存率不足20%的情况相比，有着显著的提高。其中配合术前新辅助化疗的手术切除肿瘤和肢体功能重建，以及术后高剂量化疗的系统治疗方案，已经成为越来越多的骨肿瘤临床医师和患者的选择。
首先是化疗。科学、有效的化学治疗是骨肿瘤综合保肢治疗成功的前提条件，包括术前新辅助化疗和术后化疗两部分。常用的骨肉瘤化疗药物包括顺铂、异环磷酰胺、甲氨蝶呤、多柔比星和依托泊苷等。通过上述药物的不同组合，并结合科学合理的使用时间，完成化疗的全程。在新辅助化疗期间，通过超声、CT、MRI等检查评估化疗效果，及时调整用药方案。该种疗法在理论上有治疗早期微小转移病灶的优势，尤其是高剂量甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂和联合方案（ MAP），已成为欧美大部分医学中心治疗骨肉瘤的标准方案。
然后是手术治疗。手术对肿瘤的扩大切除并最终保肢，是在前期有效化疗的基础上开展的。主要包括两部分，一是肿瘤的扩大切除，二是肢体的功能重建。也就是说要完整、彻底切除肿瘤，通过术后病理证实肿瘤的切缘未见瘤细胞及微小病灶，并且重建因切除肿瘤所造成的骨骼肌肉、血运及神经功能缺损（骨及软组织的重建）。这里有一个误区，就是在某些病例中为了保证术后肢体的功能而牺牲了骨肉瘤切除的彻底性，导致术后肿瘤复发的情况。我们所认同的骨肿瘤治疗原则，包括骨肉瘤在内，首先要保证肿瘤切除尽可能徹底。在最新的有关骨肿瘤治疗的指南及报道中，建议切缘至少距离瘤灶1厘米以上，最好2-3厘米，以最大可能避免微小病灶的残留和术后复发。其次是在肿瘤切除完整性的情况下保全肢体，使患者在治疗结束后可以更好的融入社会。最后考虑的是尽量保证患肢的功能性，包括感觉、活动等，这可以提高患者生活的自理能力，甚至完成日常工作及学习。
截肢曾在骨肉瘤中发挥的作用
随着新辅助化疗下骨肉瘤综合保肢治疗技术的不断进展，骨肉瘤的保肢率不断提升。不过在近40年前这是不敢想象的。那时骨肉瘤的治疗方案中并不包括辅助化疗，也缺乏有效的化疗用药;即使使用细胞毒性药物，但因其毒性所导致的化疗致死并不罕见。故在当时的医疗水平下，对于无转移的肢体骨肉瘤通常采取的外科治疗手段就是截肢术。即使对其中部分患者加用局部放疗，5年生存率也不高，患者死亡的主要原因就是肿瘤发生肺转移。
在新辅助化疗出现前，截肢术是应对骨肉瘤的主要治疗方式。患者接受治疗后的5年生存率，仅仅只有20%。后经不断研究，以及新辅助化疗的出现，结合包括假体置换等保肢手段在内的综合治疗方案，骨肉瘤的保肢手术疗效有了显著的提高，截肢术便不再成为骨肉瘤治疗的首选方案。截肢后患者外观缺陷，生活不便，对肢体功能有明显的影响，致使患者难以完美的融入社会，故如今越来越多的骨肉瘤患者选择有新辅助化疗的骨肉瘤综合保肢治疗术。
最新、最有效的外科治疗方式
近年来由于新辅助化疗的广泛应用，以截肢手术治疗肢体骨肉瘤已经较少采用。保肢手术应用非常广泛。保肢手术具有诸多优点，包括可保留患者大部分肢体功能，增强患者的生活信心，给患者造成较少心理阴影和外观缺陷。最重要的优点是保肢手术没有增加患者的疾病复发率和病死率。随着外科技术的进展，骨肉瘤保肢术成为目前早期骨肉瘤患者的主要治疗方式。
骨肉瘤的保肢手术主要包括自体瘤骨灭活再植、大段异体骨移植、骨搬运技术及瘤段切除加人工假体置换等。在治疗过程中，医生需要依据骨肉瘤患者的个体情况.选择最佳的手术方案。
自体瘤骨灭活再植是重建恶性骨肿瘤切除后骨缺损的重要手段。在整个灭活再植操作过程中，应始终遵循无菌、无瘤的原则。术中应实现即刻坚强的内固定，并对灭活骨的全长加以保护。不同解剖部位应选择相应的重建策略。关节骨移植选择填充骨水泥的髓内固定;而中段骨干建议选择钢板固定的同时，辅以带血管蒂腓骨移植;股骨上段和肱骨上段可以选择灭活骨联合长柄假体的复合重建（ APC）。感染是灭活再植最常见的并发症，机械并发症和不愈合的发生，与解剖部位和灭活方法密切相关。
由于骨缺损面积较大，自体移植骨往往会出现取骨量受限、自体骨不能满足需要等问题。应用同种异体骨处理骨肿瘤术后的大面积骨缺损，是目前临床上应用较广、基础研究背景较为充分一种治疗手段，也是目前较为有效、安全的治疗措施。虽然其仍然存在排异反应、感染、骨不连等不足，但其临床应用的具体措施以及同种异体骨的处理方式正在逐步改善。相信随着基础研究的不断深入和临床应用的增加，同种异体骨的使用会变得更加安全、有效，使患者更加放心。 骨搬运技术又称外固定骨愈合延长术。它基于Ilizarov的牵引一成骨原理，涉及骨缺损的近端或远端的截骨，在外固定器的协助下将游离骨段转移至骨缺损处;在转移过程中新的骨组织将在截骨区域生长，同时，附着在骨骼上的肌肉、筋膜、血管和神经将同步生长。目前外固定器的临床应用包括nizaroV环外固定支架和Orthofix单臂外伸Borzunov等，在采用骨搬运技术治疗中取得了令人满意效果。骨搬运技术对于骨肉瘤保肢治疗将来的应用，具有很大的价值空间，其在临床应用中治疗周期长，易感染、易脱位等缺点仍需进一步克服。
骨关节肿瘤型人工假体包括单纯铰链型人工假体、旋转铰链型人工假体、半关节假体、半限制型假体、可延长人工假体、3D打印肿瘤型人工假体等。在人工假体的应用中，感染是最常见、最难处理的并发症，近年来假体的发展并没有使感染率有所下降。此外，假体的无菌性松动也应当注意。无菌性松动的发生，主要是因为存在应力遮挡或应力集中，通过假体设计的改进可以降低松动率。假体的脱位主要发生在肩、髋关节，原因在于关节的软组织包被缺失、关节囊完整性被破坏、较大范围的关节活动幅度。上述缺陷已经成为科研攻关项目，人们期待着有新的突破。
3D打印技术目前已广泛应用于工程设计、制造、医疗等领域。结合CT扫描和MRl成像获得精确骨肉瘤轮廓，利用3D打印技术生成指导模型，建成个性化假体及内植物，可以实现安全和准确的肿瘤切除与患肢重建。3D打印技术为骨肉瘤切除重建术的个性化治疗提供了一种新工具，并且该技术的应用可以缩短手术时间，降低辐射，减少失血。由于其广泛的适用性、高精度和成本效益，预计该技术将在未来广泛使用。
此外，消融技术在骨肉瘤保肢治疗中也得到应用。肿瘤消融是指使用物理或化学方法原位消除肿瘤细胞。有两种消融方法：温度消融和化学消融，温度消融包括微波射频RF激光高强度聚焦、超声消融和冷冻消融;化学消融包括无水酒精消融。近年来消融已逐渐尝试应用于骨肉瘤的治疗，并且产生了良好的临床疗效。
对于骨肉瘤患者的综合保肢治疗，我们已经做了许多相关的工作。比如针对骨肉瘤在新辅助化疗下行长段肿瘤骨扩大切除，并结合外固定架置入;对缺损骨段行搬移术，即使用患者自身的骨生长，来填补缺损的骨段，避免灭活骨段中可能存在的瘤细胞殘存或是避免植入物的排斥反应，有着不错的疗效。另一方面，针对骨肉瘤侵袭性生长，侵犯周围血管的情况，为避免因切除肿瘤导致的肢体缺血坏死，采用的骨肉瘤扩大切除联合肢体血运重建，进而达到保肢的目的。这一技术也挽救了很多原本因无法常规保肢治疗而不得不面临截肢的患者，帮助其同时完成肿瘤完整切除和肢体保全的目的，也取得了不错的临床效果。
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