早期发现骨肉瘤的蛛丝马迹
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作者:王晓宇
骨肉瘤多发生于青少年，5年生存率相对较低，致残率相对较高，对患者和患者的家庭以及社会影响均较大，是严重影响青少年健康和生命的恶性肿瘤之一。
20世纪80年代前，骨肉瘤患者整体5年生存率不超过20%。近年来随着对骨肉瘤认识的深入以及化疗、手术技术的提高，骨肉瘤患者的生存率和保肢率都有較大提高。现在的治疗方案可使其5年生存率超过70%。一般认为骨肉瘤的平均发生率为每100万人群中3-4例，是多发性骨髓瘤外最常见的恶性骨肿瘤。但是，由于其整体发病人数相对较少，因此人们对其认识并不深刻。且由于其恶性程度高，早期可发生远处转移，目前仍有约20%的患者确诊时已出现肺部转移，影响疗效及预后。及早诊断，术前仔细分型，细心手术加上术前、术后的化疗，则其预后可大为改观，5年治愈率会有明显提高。因此，早期正确诊断骨肉瘤，对治疗和预后均非常重要。那么如何早期发现骨肉瘤的蛛丝马迹，及早确诊呢？
一要重视早期临床表现
临床上有很大一部分骨肉瘤患者往往是因为局部轻微外伤就诊，而在拍片时意外发现并确诊的。这究竟是幸运还是不幸呢？其实根据骨肉瘤早期临床表现的特点，是可以发现一些蛛丝马迹，为其早期诊断提供帮助的。
回顾既往病例我们可以发现，局部疼痛和可触及的包块是骨肉瘤患者就诊的最为常见的两大最主要临床表现。较为一致的观点认为，来源于骨的恶性肿瘤的疼痛具有一定的特征，夜间较白天有更严重的疼痛，表现为深部疼痛和持续性疼痛。这一特征也较多见于转移性骨肿瘤患者，其疼痛的部位可能更为广泛，但患者的年龄明显偏高。根据部分患者疼痛情况，我们发现其早期疼痛可能并未表现出很明显的特征。初始症状主要表现为间歇性痛，常可由劳累、外伤而诱发和加重。夜间痛或夜间痛严重于白天这一特点，也并不总是出现于每个骨肉瘤的患者。由于骨肉瘤好发于青少年的股骨远端、胫骨近端，因此对于青少年患者不明原因（有时也可能有局部的轻微外伤）关节周围（特别是膝关节周围）的持续性疼痛，要考虑到有原发性恶性骨肿瘤的可能。对轻微外伤的青少年患者必须密切关注其临床过程，如果发现有临床症状反复且加重，要予以足够的重视，进行细致深入的检查。
要重视关节周围包块的检查与诊断。关节周围发现肿胀或者包块是诊断骨肉瘤的最重要证据之一，但并非所有有包块的患者在初次就诊就能得到及时、正确的诊断。有文章报道，在初次就诊时发现有包块的患者中，仍有高达70%的患者有不同程度的延误诊断。因此，青少年患者发现关节周围肿胀或者长有包块，要高度重视，应详细地进行进一步详细检查，尽可能早的明确原因。
此外，跛行和病理性骨折也是骨肉瘤不容忽视的重要临床体征，尤其是儿童期的患者。有报道显示，跛行也是骨肉瘤较早期的症状之一。患者初次就诊时常常会自述有劳累或者轻微外伤，这种病史和主诉往往会误导医生。笔者曾见一病例，一大学生踢足球过度用力出现股骨干骨折，术中发现其骨断裂处本应为新鲜骨折，却有类似于陈旧骨折的反应，后经病理证实为恶性骨肿瘤病理性骨折。对于这类年轻的、有轻微外伤的患者，如果发生病理性骨折，要高度怀疑恶性肿瘤的可能。如轻微外伤后出现跛行，应对其进行2-3周的观察期，如果患者的症状无明显缓解或缓解后重新出现症状，应予以高度重视。
二要细致深入进行早期影像学检查
X线、CT、核磁共振成像（MRl）和核素骨扫描是诊断和评估骨肉瘤的重要手段。典型的骨肉瘤一般可根据X线检查结果做出准确诊断。不同亚型骨肉瘤的影像学表现存在差异，但均有着较高的恶性程度与早期转移风险。近年来骨肉瘤检出率增加，越来越多的病人症状趋于不典型，单独依靠X线诊断愈发困难。同时，根据X线变化诊断骨肉瘤的敏感性较差，确诊时患者骨质破坏往往已达到30%以上，无法满足早期诊断需求。因此，X线作为骨肉瘤的初筛手段较为经济、方便，但对于骨肉瘤的诊断与分期判断，仍需要CT、MRI等影像学技术予以补充。
CT、MRl二者在骨肉瘤征象判断、病变浸润范围判断中各有优势。CT为断层成像，具有较高的密度分辨率，能够满足骨肉瘤肿瘤骨的检出需求，能为骨肉瘤的早期诊断提供确切的参考依据。在X线检查的基础上进一步行CT检查，能够清晰地显示病变范围较小、较轻或组织结构复杂、体厚较厚的骨质破坏等改变，可基本满足骨肉瘤早期诊断需求。MRI检查一般认为缺乏特异性，但具有X线和CT技术无法比拟的敏感性与软组织分辨率。当骨破坏超过30%时，X线片才能显示异常改变，而MRI在病变早期即可发现异常信号，其多方位成像的优势，在骨质破坏、骨膜反应、鼓膜三角、软组织肿块等征象的判断中发挥了重要作用。同时，MRl对于骨肉瘤浸润范围及跳跃性转移的判断往往较CT更为准确，且对病灶大小的测量更接近病灶切除后大体标本测量结果。但MRI对骨肉瘤形成的骨膜新生骨、骨肉瘤内纤维组织密集区、软骨成分以及陈旧性出血引发的低信号参考价值有限。CT、MRl结合可明显提高骨肉瘤早期诊断率。
近年来，随着核医学放射性核素示踪技术的发展和临床应用范围的不断拓宽，其在骨肿瘤中的临床应用日益受到人们的重视。全身骨显像能够早期发现骨肉瘤及其骨转移病灶，应用骨扫描可以早期发现骨代谢的异常，灵敏度高于其他检查，有较大的临床应用价值。对骨肿瘤患者行SPECT或PET显像，由于能早期、准确地发现骨原发或转移灶，对指导治疗、疗效观察、预后将显得很有意义。
因此，对于怀疑骨肉瘤的患者要有针对性地进行上述检查，条件允许的话，各种检查有机组合可以明显提高早期诊断率。
三要有针对性地进行化验检查
血清碱性磷酸酶（ ALP）和乳酸脱氢酶（LDH）等实验室检查结果是评价骨肉瘤患者预后的重要参考指标，但不能用于确诊。高水平的ALP和LDH预示骨肉瘤患者预后较差。事实上，骨肉瘤在细胞形态发生明显变化之前，其分子水平及生化代谢水平已发生异常改变，出现功能异常的癌基因产物，如P16、Survivin等。近年来，随着分子生物学和基因组学研究的不断深入，人们对骨肉瘤的发生机制在分子水平上有了一定的认识，并取得一定的成就。目前发现与骨肉瘤相关的标志物已有十多种，例如检测Snail蛋白在骨肉瘤组织中的表达，有助于评估患者肿瘤的恶性程度，也为区别良恶性骨病及判断肉瘤预后情况提供依据;但目前尚无一种敏感性和特异性均能达到诊断和监测要求的指标。单项指标的检测有一定局限性，会引起部分患者的漏诊和误诊。开展骨肉瘤分子诊断标志物的检测，结合组织病理学诊断有助于肿瘤的早期诊断，对治疗及预后判断有重要作用。
仔细分析蛛丝马迹，避免延误诊断，提高早期诊断率
为避免骨肉瘤诊断延误，对关节周围出现疼痛的青少年应给予全面的临床检查和细致的临床观察。当患者出现关节周围的疼痛以及肿物，高度怀疑有骨肉瘤的诊断时，如果X线片检查未发现有肿瘤表现，应定期重复检查严密观察并进行进一步的影像学检查（CT、MRI、核素骨扫描等），不能仅根据X线片报告的描述。儿童就诊时，如果不能获得较为明确的主诉，医生往往要进行较为细致的临床检查及辅助检查。另外，不要忽视轻微的外伤，有时轻微外伤会成为发现肿瘤存在的线索。患者因伤就诊时医生应进行仔细的临床检查，可能会较早地发现一些肿瘤患者。
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