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微创辅助尿激酶治疗高血压脑出血80例临床体会

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  【摘要】目的:探讨微创手术辅助尿激酶治疗高血压脑出血的疗效。方法:根据头颅CT平片定位,采用YL-1微创套针穿刺进入血肿腔内,辅助尿激酶进行溶解血肿及引流。结果:经过上述治疗,80例患者中痊愈18例,显著进步43例,进步14例,死亡5例。疗效满意。结论:微创引流辅助尿激酶治疗高血压脑出血具有方便、实惠、疗效确切的特点,能有效减压,减少死亡率,提高生活质量。
  【关键词】微创;尿激酶;高血压脑出血
  
  高血压脑出血是临床常见病,其具有高发病率、高死亡率、高致残率三大特点[1],我院自2007年以来,运用微创引流辅助尿激酶治疗高血压脑出血80例,取得了不错的效果。
  1一般资料
  本组病例80例,其中男46例,女34例,全部有高血压病史,年龄在50-81岁,所有患者均经过头颅CT检查,出血部位发生在基底节区的52例,丘脑的13例,小脑的10例,其他脑叶的5例,出血量根据CT多田氏公式计算:30-40ml的41例,40-50ml的17例,50ml以上的22例,入院时意识清醒的17例,嗜睡的18例,浅昏迷的30例,深昏迷的15例,术前发生脑疝15例。手术时间:发病6 h以内手术15例,6~24 h 48例,24~72 h 17例。
  2方法
  2.1定位方法:本组采用头颅CT平片定位,找出血肿最大层面,分别测量与外耳道层面及眶上缘层面距离,于头颅上标志连线,标志中线,测量中线与垂直进入血肿最短点位距离,于连线上标出该距离为穿刺点。测量该点至血肿中心长度为穿刺针长度。
  2.2手术方法:麻醉成功后,常规消毒铺巾,采用合适长度的YL-1微创套针,垂直穿入,拔出针芯,注射器缓慢回抽,如无明显负压下抽出暗红色不凝血及血块,则证明穿刺成功,缓慢抽除血肿至有明显负压,注入NS5ml+尿激酶3万单位,夹管2小时后持续引流。如回抽时负压明显,则立即复查头颅CT,若针芯位置在血肿中心,则证明血肿已凝固,注入NS2ml+尿激酶3万单位,夹管2小时后持续引流。若针芯不在血肿中心,则重新定位穿刺。术后密切观察患者意识、瞳孔及引流管情况,之后每天注入NS5ml+尿激酶3万单位,1―2次,每次均夹管2小时后开放引流,根据引流状况3―5天内复查头颅CT,若达减压目的(中线复位及血肿量减少至10ml以内),则拔除引流管,改保守治疗。术中术后注意无菌保护,加强控制血压,适当脱水,防止并发症等处理。
  3结果
  本组80例患者,死亡5例,死亡率为6.25%,根据ADL法评定治疗效果:1级为完全恢复日常生活,2级为部分恢复社会生活或生活自理,3级为部分自理,扶拐行走,4级为有意识但卧床不起,5级为植物生存状态,本组出院时行ADL评价:1级2例,2级15例,3级48例,4级8例,5级2例。恢复期死亡5例。
  4讨论
  4.1高血压性脑出血是严重威胁中老年健康的常见病、多发病,病死率、致残率很高[2],一直是神经内外科治疗的重点和难点,目前国内外手术治疗高血压脑出血的方式较多,但尚无一项比较理想的损伤轻、操作简单、快捷、适应证宽的治疗方法 [3]。传统的手术治疗多需在全麻下进行,且开颅时问长,清除血肿中容易增加新的脑损伤,导致术后病死率增加,特别是对于年老体弱、病情严重的患者,在发病的同时很难再次接受开颅的打击。本组病人采取运用YL-1微创套针进行穿刺,并辅助尿激酶行溶解血肿引流取得了较为满意的效果。
  4.2 手术时机:高血压脑出血一般在半小时内自行停止,再出血多于6小时内出现,早期、超早期手术虽然能够减少周围脑组织缺血、水肿、脑血管痉挛等一系列继发性损害的发生,但过早地对局部颅压的干预会增加再出血的机会,因此我们主张除了已发生早期脑疝的病人在6小时内手术,其余病人均安排在6小时后进行手术,意识清醒的病人甚至在24小时至72小时内手术。均能取得满意效果。
  4.3 手术指征:基底节区及脑叶出血量大于30ml,丘脑出血及小脑出血大于20ml,破入脑室致脑室铸型及扩张,出血量巨大,已有脑疝形成,体质虚弱,不能耐受开颅手术者,均为本手术适应。
  4.4 术中术后注意无菌保护,引流管口周围每天消毒并更换纱布,注入尿激酶过程要严格按照无菌操作,与脑室相通者要注意引流管高度,详细记录引流液的量及颜色,并定期送检,避免颅内感染的发生。
  4.5 术后需积极防治并发症,高血压脑出血患者年龄较大,往往合并有心肺疾病,且卧床时间久,故易发生肺部感染,上消化道出血,尿路感染,褥疮,下肢深静脉血栓形成以及电解质酸碱紊乱等并发症,对昏迷时间长且合并肺部感染的病人,应及时吸痰,必要时行气管切开术,术后给予抑制胃酸药物,每天行膀胱冲洗,被动活动肢体防止下肢深静脉血栓形成,合理补液,根据生化及电解质结果调整和补充电解质。
   总而言之,微创引流辅助尿激酶治疗高血压脑出血是一种行之有效的方法,但在手术时机及手术指征方面仍需继续探讨,使之更加完善。
  
  参考文献
  [1]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6)381
  [2] 王新德,谭铭勋,郭玉璞.脑血管疾病[M].北京:中国科技出版社,1993:190―201.
  [3] 贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告[J].中国神经精神疾病杂志,1996,22(4):233―235


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