抗菌药物对耐药菌感染的合理应用

来源:用户上传      作者: 杨松 刘会平

　　【关键词】 抗菌药物； 耐药菌； 合理应用
　　抗菌药物是我国临床应用最多的一类药物，占所有药物的30%左右，其中存在诸多应用不合理情况，由此导致的细菌耐药也十分明显与突出，卫生部全国细菌耐药监测网2006～2007年度监测结果发现，我国大多数住院患者耐药突出，这与抗菌药物长期过度或滥用加速细菌耐药的产生、促进耐药流行密切相关。对抗菌药物的使用应加强管理，减少非必须抗菌药物的应用，根据本地区和医院情况制定相应的控制措施。患者在用药前尽可能进行病原学检测及药物敏感试验，可作为临床用药时的参考。控制细菌耐药一方面要控制感染，另一方面要正确应用抗菌药物，两方面要相结合。
　　
　　1 避免细菌耐药性的产生
　　抗菌药物的耐药率在不断增加，给患者健康乃至生命造成重大危害。减少药物不良反应发生、延缓细菌耐药产生、合理应用抗菌药物是全世界共同关注的问题。为此我国卫生行政部门和药品监督管理部门积极采取措施，为加强抗菌药物的使用管理，先后颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》、《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等相关文件，通过正确的诊断，判断有无使用抗菌药物的指征，确定正确的病原菌是合理选用抗菌药物的先决条件，因此必须尽早确立病原学诊断。在开始使用抗菌药物治疗前应采取各种有关标本（血常规、痰培养、尿常规、胆汁、脑脊液及各种体液）分离和鉴定病原菌，并作细菌药敏试验，同时保留细菌样本，以便需要时做联合药敏试验之用。
　　要了解本地区致病原菌的耐药性，革兰阴性菌、革兰阳性菌的流行趋势和易感性，以及考虑抗菌药物的作用机理、病原菌的最低抑菌浓度（MIC）、达到感染部位的渗透能力等。杀菌的抗菌药物分为时间依赖性和浓度依赖性，时间依赖性抗菌药物其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病原菌的MIC值得时间，大多数学者认为应超过剂量间隔时间的40%［1］，当细菌经常或长时间处于防细菌变异浓度（MPC）和MIC之间时（耐药变异选择窗）就容易产生耐药性，这就要求人们在应用抗菌药物时尽量选用细菌变异窗较短的药物。浓度依赖性抗菌药物每日给一次药，在血浆中有较高的峰浓度能发挥最大作用，如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B等。时间依赖性且抗菌作用时间较长（抗菌后效应PAE）的抗菌药物，每日给一次药，如阿奇霉素等大环内酯类、糖肽类、碳青霉烯类等。
　　
　　2 抗感染治疗的降阶梯策略
　　越来越多的证据表明初始治疗失败导致罹患和病死增加。不恰当的初始治疗是指所用的抗菌药物没有覆盖目标病原体，或目标病原体对所用抗菌药物耐药。具有耐药菌感染高危因素者，初始治疗应采取广谱或联合治疗，尽可能覆盖感染病原体。在一旦病原学诊断明确后，应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药物。在改善预后同时，减小耐药菌产生，此为降阶梯治疗。
　　降阶梯策略是上述治疗感染与控制耐药的有机统一，是经验治疗与目标治疗的有机结合。目前认为，降阶梯治疗不失为一种平衡策略，既能对有耐药菌感染高危因素患者提供恰当初始治疗，又可避免不必要地使用过多抗菌药物。在实施降阶梯治疗策略的时候有几点值得注意［2］，第一，降阶梯治疗的对象应该是危及生命的严重感染。临床医生应该从宿主免疫状态、临床病状、病原体致病性和耐药性及获得感染场所等角度综合考虑，并根据器官功能状况等评价感染严重程度，从而决定是否实施降阶梯治疗。第二，降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越位”，要求个体化选择药物，做到“到位”易，做到“不越位”难，其关键在于对病原体耐药性的判断。临床上的重症感染并非皆为耐药菌感染，敏感细菌同样可以导致严重感染（如肺炎链球菌、嗜肺军团菌、肺孢子菌等）。判断是否耐药菌感染应从诸如年龄、基础疾病、近期住院、近期抗菌药物的使用、感染获得场所、所在地区耐药病原体的流行状况等全面分析，动辄碳青霉素类或万古霉素的做法实为不妥。第三，病原学诊断仍是临床医生应该关注的主要问题，在经验性治疗之前应尽可能留取病原菌培养标本进行培养和药敏试验，治疗开始后的细菌培养往往会出现其他非真正的致病菌。
　　
　　3 抗菌药物短疗程治疗策略
　　随着抗菌药物基础研究的深入、抗菌药物药代动力学和药效学研究的取得进步、药物剂量合理的确定，细菌感染的短疗程治疗引起关注和研究。Dunbar等对CAP的研究发现［2］，左氧氟沙星750 mg每日1次5 d短疗程与500 mg每日1次10 d疗程的临床成功率以及细菌学清除率没有差异。1998年～2001年间发表的6629例慢性支气管炎急性加重抗菌治疗研究结果表明，不同药物3～5 d疗程与8～14 d疗程和细菌性疗效相当。近期欧洲一项多中心随机对照研究表明，除了铜绿假单孢菌等非发酵菌外，抗菌治疗8 d和15 d治疗组病死率、复发率没有差别。
　　
　　4 抗菌药物联合治疗要有明确的指征
　　联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗，用于减少耐药性，然而在医院获得性肺炎中没有令人信服的证据证明这种观点。然而，有些间接证据证明联合治疗可能有用。提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药物耐药，而且能有效治疗严重感染包括菌血症。单一药物可能有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况下联合用药：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染；联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。
　　
　　5 减少细菌耐药的抗菌药物应用
　　面对细菌耐药，如何控制耐药菌流行与治疗耐药菌感染同样重要。近年来，在如何减少与降低医院或病房内耐药菌流行也进行了较多的尝试，取得了一定成绩，其中抗菌药物限制、抗菌药物轮换以及策略性抗菌药物干预的具有一定的临床意义。
　　细菌耐药的产生与抗菌药物使用具有明确的相关性，如大环内酯类的应用与链球菌对其耐药有直接关系，细菌对喹诺酮耐药也与该类药物的用量呈正相关。有鉴于此，如果有目的的限制某些耐药突出的抗菌药物，细菌脱离与其接触，对减少细菌耐药将起到一定效果；如果能通过法律禁止动物饲料添加抗菌药物，也能控制细菌耐药的流行。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ 执业药师协会.全国执业药师继续教育教材.北京：中国中医药出版社，2006：136.
　　［2］ 执业药师协会.全国执业药师继续教育教材.北京：中国中医药出版社，2009：82.

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