消瘦者颈内静脉插管体会

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　　文章编号：1009-5519（2008）11-1677-01 中图分类号：R614 文献标识码：B
　　
　　颈内静脉插管广泛应用于中心静脉压监测，快速补液，休克抢救，静脉营养等方面。笔者近3年来对消瘦患者颈内静脉插管术取得了经验，现总结报道如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料：36例患者体型均消瘦，其中男21例，女15例，年龄22~80岁，平均68.7岁。病因：心肌梗死并血压下降（SBP<90 mmHg）14例，脑出血并血压下降（SBP<90 mmHg）3例，脑梗死并血压下降（SBP<90 mmHg）2例，心衰7例，静脉营养6例，药物中毒1例，心律失常3例。
　　1.2 操作方法：患者取仰卧位，头低10～15度，头稍偏向左偏，以右颈内静脉中间为穿刺路径，操作者站在患者头前，常规对右颈部消毒，铺无菌巾。找出锁骨与胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头所形成的三角，于三角区的顶点用左手中指触及颈动脉搏动，此时将左手食指与中指并拢，以左手食指指尖正下方为穿刺点。用局麻药在穿刺点做皮丘并行局部浸润麻醉。麻醉后，右手持带肝素盐水（1～2 ml）的Seldinger穿刺针沿穿刺点与皮肤成30～45度角，针尖指向右侧乳头，负压进针，当有暗红色血液涌入注射器内，继续回抽，暗红色血液通畅，证明针头已刺入颈内静脉，此时，固定穿刺针，将“J”形弯头导引钢丝沿Seldinger穿刺针尾部插入，送入长度约25 cm，此时导引钢丝恰在上腔静脉，拔出穿刺针，沿导引钢丝插入导管或导管鞘，抽出钢丝，回抽血通畅，表示插管成功。
　　
　　2 结果
　　
　　36例患者全部插管成功，均无严重并发症。
　　
　　3 讨论
　　
　　颈内静脉起源于颅骨的颈静脉孔，下行后与颈动脉，迷走神经一同行走，共同包裹在颈鞘之中，在颈鞘内，颈内静脉位于颈动脉的外侧，两者的解剖学关系比较固定。颈内静脉内径较大，成人一般1～2 cm，距体表一般1～3 cm。右侧颈内静脉的内径大于左侧，与无名静脉几乎成一条直线通往上腔静脉，右侧穿刺更易直接进入上腔静脉或右心[1]。颈内静脉定位可依靠颈动脉的搏动而感知，颈内静脉在颈总动脉外侧，两血管并行。医者站在患者头右侧，判断右颈内静脉途径，将左手中指放在右颈总动脉的走行上，左手食指与中指并拢则颈内静脉就在左手食指下，事实上，食指与中指并排就相当于深部颈内静脉和颈总动脉在体表的大小走行方向，因为它们在皮下是并行的，沿此途径在任何一点行静脉穿刺都能进入颈内静脉。对于体型消瘦患者，锁骨与胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头的形成的三角往往非常明显，在三角区的顶点手指极易触及颈动脉搏动，通过感知颈动脉搏动而定位颈内静脉，从而提高穿刺的成功率与安全性[2]。值得注意的是穿刺进针一般1～3 cm即可穿刺成功，如进针达4 cm仍未回血，可边吸边退针，退针至皮下稍改变方向再行穿刺。相比之下，体型消瘦患者如行锁骨下静脉穿刺，易造成气胸。选右颈内静脉穿刺针不超过锁骨上缘，一般不会造成气胸，避免伤及胸导管而造成乳糜胸。颈内静脉一般可保管15天，最长可达40天。
　　对于消瘦患者如需行深静脉穿刺，宜首选右侧颈内静脉，该静脉穿刺具有定位明确，穿刺成功率高，安全性大等优点，值得临床推广。
　　
　　参考文献：
　　[1] 涂心明，李 伟. 右侧颈内静脉插管的解剖学探讨[J]. 中医正骨，2003，15（8）：472.
　　[2] 徐友平，韩志武，王京庆，等.永久性颈内静脉插管的应用体会[J].临床肾脏病杂志，2003，3（3）：104.
　　收稿日期：2008-01-17

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