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芪苈强心胶囊在慢性心力衰竭治疗中的探讨

来源:用户上传      作者: 巩雪 陈守强

  病历简介
  患者,女,51岁,胸闷、憋气1个月余,加重5天。
  查体 双肺呼吸音清,双肺底闻及少许湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,心界无扩大。心率114次/分,心律绝对不齐。第一心音强弱不等,心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肝区叩痛(一),双下肢水肿。舌暗红,苔薄白,脉沉数。超声提示:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣中度反流、三尖瓣重度反流、肺动脉高压、心包积液、收缩功能不全、阳气虚乏,络瘀水停者42%。
  诊断
  西医诊断:风心病二尖瓣狭窄,心律失常心房颤动,心功能Ⅲ级:中医诊断:喘证(阳气虚衰血瘀水停)。
  首诊倍他乐克47.5mg/次,1次/日;速尿,20mg/次,2次/日;雅施达2mg/次,1次/日;山苏20mg/次。2次/日;地高辛0.125mg/次,1次/日:喘证2号方(我院自拟方剂)加减,1剂/日。
  二诊 患者胸闷、憋喘减轻。下肢轻度水肿,舌暗红,苔薄白,脉沉。处方:倍他乐克23.75mg/次,1次/日;速尿20mg/次,2次/日;雅施达2mg/次。1次/日;芪苈强心胶囊4粒/次,3次/日。
  三诊患者胸闷、憋喘明显减轻。双下肢略水肿,舌暗红,苔薄白,脉沉。处方:倍他乐克23.75mg/次,1次/日;速尿10mg/次,2次/日;雅施达2mg/次,1次/日;芪苈强心胶囊4粒/次,3次/日。
  讨论
  芪苈强心胶囊治疗心力衰竭的机制心力衰竭属中医“心悸”、“喘证”、“水肿”范畴。祖国医学认为本病的病机多为久病正气亏虚,心气、心阳不振,鼓动血脉无力,血脉瘀阻所致。芪苈强心胶囊通过益气温阳,活血通络,利水消肿,起到强心、利尿、扩血管的作用,改善心力衰竭患者的临床症状,降低其死亡率。芪苈强心胶囊主要成分有黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮,用于冠心病、高血压病所致的轻、中度充血性心力衰竭证属阳气虚乏,络瘀水停者,症见心慌气短,动则加剧,夜间不能平卧,下肢浮肿,倦怠乏力,小便短少,口唇青紫,畏寒肢冷,咳吐稀白痰等。方中黄芪、附子益气温阳,为强心之本,是为君药;丹参、红花补气活血,是为臣药;佐以葶苈子、泽泻、香加皮、玉竹利水消肿;以辛温通络、温阳化气的桂枝为使药。全方益气温阳,活血通络,利水消肿,标本兼治,从多途径、多靶点治疗心力衰竭,体现了复方中药治疗心力衰竭方面的综合优势。
  李如意、范亚坤等研究显示,在常规治疗的基础上加用芪苈强心胶囊能够使血浆血管紧张素Ⅱ水平进一步降低,即在常规治疗的基础上加用芪苈强心胶囊能有效阻断RAAS系统,降低血管紧张素Ⅱ水平,更有效地改善心脏功能,缓解心力衰竭临床证候群,提高患者生活质量。
  血浆脑钠肽(BNP)主要是由心室肌合成的神经激素,当心室容积增大或室壁张力增高时由心室肌快速合成并释放入血。当心室前后负荷增高和室壁张力增大时,引发BNP大量分泌,此为心力衰竭时一种有益的代偿机制,因此心力衰竭越重,血浆中的BNP水平越高。此外,BNP还可以作为心脏疾病及心脏手术的预警指标。
  临床应用芪苈强心胶囊治疗心力衰竭引发的探讨 通过临床应用芪苈强心胶囊,提出如下探讨。
  是否全部心力衰竭患者都可应用芪苈强心胶囊?
  临床遇到心力衰竭患者,切记不辨证型,滥用芪苈强心胶囊,只有证属阳气虚乏,络瘀水停的患者,才可使用芪苈强心胶囊。对于西医医师,难以辨证者,可总结四个字:冷、乏、暗、肿。阳气有温暖肢体,脏腑的作用,阳虚则机体功能减退,易出现畏寒肢冷的征象;气,是人体最基本的物质,由肾中的精气、脾胃吸收运化水谷之气和肺吸入的空气几部分结合而成,气虚,则会身体虚弱,四肢乏力;经络阻滞,气血不行,血液运行不畅,阻滞脉中,局部皮肤颜色则会出血色紫暗或夹有瘀块,面、唇、爪甲发绀,舌质紫暗等。水饮停聚体内,多表现胸闷气短,口不渴,四肢肿胀。
  心力衰竭急性期,应用芪苈强心胶囊,剂量是否应增加?
  不同心功能的分级,芪苈强心胶囊的应用剂量是否应有不同?
  心力衰竭患者在急性发作期,若是加大剂量,能否带来更大的临床效益,还是按照说明书4粒/次,3次/日使用,还有待制定中国专家共识。
  除了慢性心力衰竭,证属阳气虚乏、络瘀水停的其他疾病,能否应用芪苈强心胶囊?
  异病同治理论源于《内经》,指疾病不同,症状不一,通过辨证。属同一证型,即可用相同的治法。临床遇到不是心力衰竭的患者,像是肾炎、肾病综合征、胸水、腹水、布加综合征……若辨证属于阳气虚乏、络瘀水停,是否可以应用芪苈强心胶囊。若能得到临床试验支持,芪苈强心胶囊的适应证将会得到扩展。
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