高血压性基底节区脑出血致小脑幕切迹疝显微镜下手术的体会
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作者: 王集勇 常正波 盛正乾 李新龙 王玉清
【摘 要】目的：总结高血压性基底节区脑出血致小脑幕切迹疝显微镜下手术体会及效果。方法：回顾分析了1998年以来我院138例GCS积分3～8分，发生高血压性基底节区脑出血致小脑幕切迹疝无手术禁忌的患者进行开颅显微镜下手术内减压+小脑幕切迹疝还纳术临床资料。结果： 76例痊愈，38例生活能部分自理，12例生活不能自理，12例死亡。结论：积极、正确的外科手术治疗值得临床推广应用。
【关键词】 高血压性基地节区脑出血；小脑幕切迹疝；显微镜下手术
【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0740-01
【Abstract 】Objective： To summarize the effect and experience of microscopic surgery of the hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with transtentorial herniation. Methods： This retrospective study was conduced at our hospital since 1998. It was carried out on 138 patients diagnosed with hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with transtentorial herniation. They all had a decompressive craniectomy under microscopy and closure of transtentorial herniation. The patients' GCS ranged from 3～8 points. Results： 76 of the patients achieved clinical cure. 38 of the patients could take care of their life while 12 patients could not. 12 patients died. Conclusion： Positive and appropriate operation is worthy of clinical application.
【Key words】hypertensive basal ganglia hemorrhage， transtentorial herniation， microscopic surgery
脑疝是严重危害人群生命的疾病，并发于重度颅脑损伤，高血压脑出血，大面积脑梗塞等。从98年以来，我院收治的138例高血压性基底节区脑出血致小脑幕切迹疝的患者，急症行开颅显微镜下手术内减压+小脑幕切迹疝还纳术。获得较好的临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料：138余例高血压性基底节区脑出血致小脑幕切迹疝的患者，男78例，女60例，年龄48～83岁，平均65.5岁，发病至脑疝出现时间：1小时至36小时，发生脑疝到手术时间：1小时至3小时。
1.2 临床表现：诊断高血压脑出血并小脑幕切迹疝的标准：GCS积分3～8分，一侧瞳孔散大，或一侧瞳孔散大后双侧瞳孔均散大，光反射迟钝、消失。
1.3 影像表现：CT表现为占位效应，出血量50ml～100ml，中线结构移位大于1cm，环池变窄、消失或鞍上池受压、消失。
2 手术方法
2.1 入路：根据CT所示病变部位而定，一般采取额颞翼点或额顶颞部扩大翼点手术切口。如果需要外减压就一定要充分暴露颞底。一般张力较大，需先行穿刺抽吸出部分血肿减压，再从颞部开始弧形切开硬脑膜，皮质切口有经侧裂和颞叶两种。显微镜下显露血肿、清除，往往能发现出血之豆纹动脉、电凝之；1）如果脑肿胀轻、张力正常，搏动正常者选用经侧裂入路减轻医源性脑损伤，抬起颞叶，显露小脑幕切迹缘，轻吸破环池，放出脑脊液。2）如果脑搏动消失或微弱、脑不膨起、脑肿胀重、张力较高，需切除颞极行充分内减压者选用颞叶入路缩短手术时间，抬起颞叶行小脑幕切迹疝还纳术。
2.2 内减压小脑幕切迹疝还纳方法：术中需咬除蝶骨嵴的外侧部，不切开小脑幕，根据脑肿胀重、张力情况，确定切除的部位及范围：左侧颞叶：切除颞叶中回以下，距颞极4～5cm，包括梭回。右侧颞叶：切除大脑下吻合静脉以前，距颞极5～6cm，包括梭回。术中均开放环池，放出血性脑脊液，常规抬起颞叶，显露小脑幕切迹缘，可见动眼神经。距小脑幕切迹缘1cm按放引流管，以引流环池脑脊液。减张修补硬脑膜以达到手术充分减压目的，减少脑部术后并发症。骨瓣复位方法，咬除部分颞骨和蝶骨大翼，使骨瓣复位后形成颞部减压窗直径4cm左右。
3 结果
术后即刻双侧瞳孔直径及光反射恢复正常占96例，24小时后瞳孔恢复正常者34例。将脑疝还纳后最短术后3小时清醒，较传统手术清醒时间明显缩短。痊愈76例，生活能部分自理38例，生活不能自理12例，死亡12例（原因为肺部感染、多脏器功能障碍及放弃治疗等）。
4 讨论
4.1 该手术不切开小脑幕，显微镜手术操作技术难度不高，容易接受，用于高血压性基底节区脑出血致小脑幕切迹疝患者，手术效果好。
4.2 术中显微镜下清除血肿损害脑组织轻，止血确切，切除颞极内减压并还纳脑疝确实，减少颞叶嵌顿时间，尽快恢复脑搏动改善脑血流，避免继发性脑干损害加重，骨瓣复位避免了去骨瓣减压术后脑膨出、脑移位，切口疝，避免脑组织被骨窗缘切割受损，避免再次手术修补颅骨。
4.3 环池脑脊液引流，有利于减少出血对颅底血管的刺激及脑血管痉挛并发症。减少术后梗阻性脑积水的发生。脑脊液引流是减轻颅内压的重要方法，血性脑脊液是导致颅底血管痉挛的重要原因。此方法有利于引流血性脑脊液和降低颅内压，引流时间一般为72小时。
4.4 切除蝶骨嵴外侧部、蝶骨大翼颅底部，硬脑膜完整修补避免颞部减压窗切割疝出的脑组织，更不会引起侧裂血管嵌压。
4.5 传统大骨瓣减压术存在手术损害脑组织较多，骨窗过大后期皮瓣塌陷压迫脑组织影响血流致脑软化、脑梗塞、脑室贯通畸形等，并需要二次修补手术。
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