髓芯减压钽棒植入与髓芯减压植骨术治疗缺血性股骨头坏死的疗效比较

来源:用户上传      作者: 王海新　刘政帅　崔宪强

　　【摘要】目的探讨早期缺血性股骨头坏死采用髓芯减压钽棒植入与髓芯减压植骨术两种术式治疗的效果。方法选取63例缺血性股骨头坏死病人，按术式分为钽棒组35例和植骨组27例，分别采用髓芯减压钽棒植入和髓芯减压植骨术进行治疗，观察两种术式在围手术期的相关参数及术前、术后髋关节功能等方面的差异。结果①两组患者术后Harrisi评分较术前均显著提高，髓芯减压钽棒植入组术评分明显高于髓芯减压植骨患者（P<0.05）。②髓芯减压植骨患者住院天数明显少于髓芯减压钽棒植入组（P<0.05）。③两组患者在手术时间、术中失血量、镇痛泵使用天数方面两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论髓芯减压钽棒植入术可明显改善成人早期股骨头坏死髋关节功能，效果比髓芯减压植骨术要好，缺点是住院时间较长。
　　【关键词】股骨头坏死；成人；髓芯减压钽棒植入术；髓芯减压植骨术；临床效果
　　股骨头缺血性坏死多发生于30-50岁的年轻患者，是因股骨头血运不良导致股骨头和髋臼丧失连续性、关节塌陷及软骨下骨坏死等情况，约80%的患者股骨头会塌陷，临床目前尚无有效治疗方法，5%-12%的患者最终需行人工全髋关节置换术[1]。早期针对股骨头缺血行坏死进行治疗的目的主要是逆转或延缓股骨头坏死的进展，治疗方法主要有髓芯减压术、股骨截骨术、腓骨移植术、电刺激法等。心减压植骨术是传统的保髋手术，钽棒植入技术是近年临床引进的一种新技术，我们对63例股骨头缺血性患者分组实施了髓芯减压钽棒植入术和髓芯减压植骨术进行治疗，旨在比较上述两术式的临床效果，现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料选取2010年4月――2013年2月我院骨科收治的63例缺血性股骨头坏死的患者，其中男42例，女21例，年龄23-62岁，平均42.8±6.8岁。患者均存在不同程度的髋关节活动受限，偶有跛行，原因不明的髋痛，X线提示股骨头边缘增生、塌陷、shenton线不连、关节间隙变窄等改变。患者确诊双侧股骨头坏死9例，右侧股骨头坏死26例，左侧股骨头坏死28例；病因：酒精性17例，激素性24例，创伤性10例，特发性12例，63例缺血性股骨头坏死患者根据术式分为钽棒组35例和植骨组27例。
　　1.2手术方法
　　1.2.1髓芯减压钽棒植入术患者仰卧，大腿内旋15°，硬膜外麻醉，确定中心隧道位置，切开暴露股骨皮质，沿小转子稍上方画水平线，选择与股骨外侧皮质处交叉点为进针点，钻入导针，进针方向为股骨小转子上方与坏死区中心的连线方向，在C臂X线正、侧位透照的辅助下，使导针尖端进入到坏死股骨头内侧距表面5mm位置处，应用空心钻扩孔，使直径至9mm，到达坏死骨区域后，于坏死区域取骨组织活检，再次扩孔至直径达10mm，扩孔最大深度为至股骨头表面内侧约5mm处；去除导针，探测需植入的假体的长度，攻丝并植入钽棒（多孔钽金属棒，呈圆柱形，前端半球形头，干部直径10mm，长70mm-130mm，长度每增加5mm为一个规格，末端有直径14mm的螺纹，长25mm，可固定于股骨外侧皮质），至满意位置，逐层缝合伤口。术后1月内完全不负重，1个半月后可部分负重，2个半月后可完全负重。
　　1.2.2髓芯减压植骨术患者仰卧位，硬膜外麻醉，于股骨大粗隆下3cm外侧纵行切开长约10cm的切口，于股骨臀肌粗隆水平线与股骨大粗隆外侧垂线交点处外上方钻孔，将髓芯减压器旋至股骨头病变区边缘处，旋进活检器，旋入过程中会感觉到的病变组织十分坚硬，控制活检器旋入的深度，避免误入关节腔，取活检，拔出活检器，此时可见活检器前端有蜡状较松散的黄白色病变组织。旋出减压器外套管，刮除病变组织，于同侧髂骨取骨，剪碎骨柱进行填塞，行髓道植骨术，用完整的髂骨骨柱封堵骨隧道，加压挤劳，切口缝合，术后1月内完全不负重，1个半月后可部分负重，2个半月后可完全负重。
　　1.3观察指标比较两种术式围手术期相关参数（手术时间、术中失血量、输血量、住院天数及镇痛泵使用的天数）及髋关节功能恢复的差异。髋关节功能的评价采用Harris评分法，评价条目有日常活动、疼痛、畸形、行走距离、行走辅助器及活动范围6个方面。
　　1.4统计学方法计量资料用 χ±s表示，平均数比较采用t检验，所有数据经SPSS11.5软件进行统计学处理，p<0.05视为差别有统计学意义。
　　2结果
　　2.1围手术期相关参数比较钽棒组患者住院天数明显比植骨组患者长，两组患者在住院天数上比较差异显著（P<0.05）；在手术时间、术中失血量、镇痛泵使用天数方面两组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具体结果见表1。
　　2.2髋关节功能比较术后两组患者Harrisi评分较术前比较均显著提高（P<0.05），钽棒组术后Harrisi评分明显高于植骨组，两组间比较差异显著（P<0.05），具体结果见表2。
　　3讨论
　　股骨头缺血性坏死塌陷后最有效的治疗方法是全髋关节置换，该法治疗效果好，适应症宽，目前是晚期股骨头坏死治疗的金标准，但是对于早期股骨头坏死的年轻患者并不合适，因假体有一定的使用寿命，同时随病情的发展假体还需要进行多次翻修，所以保髋治疗仍是年轻的早期股骨头坏死患者的最佳选择。保髋治疗分非手术治疗和手术治疗两种，非手术治疗主要有介入治疗、物理疗法、药物治疗、避免负重及保护性负重等方法。手术治疗方法主要有髓芯减压、带血管的骨膜移植、带血管的骨移植、截骨术、血管束植入术等。保髋手术的目是清除股骨头病变区内坏死骨、降低股骨头内压力、改善或重建股骨头内血供、诱导新骨生成、恢复股骨头外形、为塌陷区域提供力学支撑[2]。
　　髓芯减压植骨通过隧道植骨，支撑软骨下骨板，降低了股骨颈骨折的风险，充分为股骨头减压。但是该法不能保持修复过程中为股骨头提供有力的支撑，股骨头不能保持一定的强度，因此并不能阻止股骨头进一步塌陷。股骨头坏死取决于生物学因素和生物力学因素，股骨头坏死区周围应力集中是疾病进展的主要原因。有学者通过研究证实负重区软骨下骨力学性能降低，使软骨下骨应力增大，直接导致软骨下骨板断裂、塌陷[3]。 　　多孔钽棒与人体生物相容性高，与骨髂弹性模量相当，其独特的骨小梁样及多空样构造可促进新骨向内生长，重建股骨头血运系统，同时起到良好的支撑作用[3]。对于早期坏死的股骨头，钽棒植入术通过钻孔、扩髓充分对股骨头病变区减压，同时去除死骨，植入的钽棒在坏死区域支撑关节面，诱导骨再生，完全复合保髋手术要求。本研究短期随访结果显示，钽棒组术后Harrisi评分显著高于植骨组，提示髓芯减压钽棒植入术可明显改善早期股骨头坏死患者髋关节功能、减轻患者的疼痛、良好的股骨头无塌陷，同时具有微创优势。但是髓芯减压碳棒植入术手术适应范围较窄，对于早期股骨头坏死患者效果较好，而对于坏死囊变面积过大的患者，手术效果不佳[4]。另外钽棒头与尾端连接部位是应力区，容易增加股骨粗隆下骨折的风险[5]。多孔钽棒植入术效果不佳的原因可能是：①病变区域广泛，一根钽棒支撑效果差。②X线不能准确判断股骨头坏死范围，对早期股骨头坏死不能及时发现。③因系统性疾病的进展导致股骨头坏死的患者，治疗效果差。因此我们建议，在影像学测量技术支持及CT、MRI检查支持的条件下，对于Steinberg分期Ⅰ期和Ⅱ期、受累范围<30%的患者，可采用髓芯减压钽棒植入术。本研究短期随访了髓芯减压钽棒植入术和髓芯减压植骨术治疗早期股骨头坏死患者的疗效，发现在围手术期相关数据，如手术时间、术中失血量、术后镇痛泵使用天数上比较两组无差异，两组均存在手术时间短、微创、术中出血少等优势，但在住院天数上比较钽棒组患者明显高于植骨组；对髋关节功能恢复方面，两组术后Harrisi评分均显著高于术前，两组间比较提示钽棒组Harrisi评分高于植骨组，提示髓芯减压碳棒植入对改善患者髋关节功能方面优于髓芯减压植骨术。原因可能是钽棒与骨相匹配的弹性模量降低了病变区周围异常应力，促进了患者早期功能锻炼，因而术后Harrisi评分较高。对于两术式长期疗效还需要多中心、多样本的长期随访观察。
　　综上所述，髓芯减压钽棒植入术和髓芯减压植骨术均能较好改善早期股骨头坏死患者的髋关节功能，髓芯减压钽棒植入术对患者髋关节功能改善效果要优于髓芯减压植骨术，适用于Steinberg分期Ⅰ期和Ⅱ期、受累范围<30%的患者，缺点是住院时间较长。
　　参考文献
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　　[2]张天宏，安荣泽，朱劲松，等.带旋股外侧血管横支大粗隆骨瓣转移在股骨头重建中的应用[J].中华显微外科杂志，2002，25（2）：111-112.
　　[3]张劲松，杨述华，许伟华，等.两种不同方法治疗早期股骨头坏死临床疗效比较[J].实用骨科杂志，2010，16（5）：333-336.
　　[4]宫宁基，王韶进.髓芯减压多孔钽棒植入术与带蒂股方肌肌骨瓣移植术治疗FicatII 期成人股骨头坏死的疗效比较[J].山东大学学报，2010，7（48）：99-101.
　　[5]夏天，杨述华.钽棒支撑用于股骨头坏死研究概况[J].国际骨科学杂志，2010，31（1）：5-7.
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