运用模拟教学在小儿外科住院医师规范化培训中的思考

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　　摘要：文章通过对小儿外科住院医师规范化培训中所面临的一些困难的思考，结合模拟教学方法的特点，阐述如何运用模拟教学方法解决相关问题。合理运用不同方式的模拟教学方法，对于提高住培学员的基础知识，临床诊疗、手术技能及医患沟通技巧等方面都有积极的作用，有利于提高培训质量。
　　关键词：模拟教学;小儿外科;住院医师规范化培训
　　中图分类号：G642.0     文献标志码：A     文章编号：1674-9324（2020）01-0305-02
　　 一、模拟教学在医学中的应用
　　自1993年卫生部印发《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》开始，各地逐步开展住院医师规范化培训的探索。小儿外科兼具儿科及外科的特点，既要有儿科医师的临床思维，又需要完成高精度的诊疗操作，在当今医疗的环境下如何培养一名合格的小儿外科住培医生，仍有很多问题亟待解决。运用模拟教学可成为小儿外科住院医师规范化培训的重要方法，进而解决临床教学中的矛盾与困难。医学模拟教学的形式，包括基础解剖模型、局部功能性模型、计算机辅助模型、虚拟培训系统以及生理驱动型模拟等，除此之外，标准化病人也属于模拟教学范畴。不同模拟教学方法可以为医学后备人员从理论知识学习、临床技能培养直至临床实际工作能力提供全面训练。
　　二、小儿外科住院医师规范化培训中的困难
　　1.临床资源相对不足。近年来，我校及部分院校已经将专业学位研究生教育与住院医师规范化培训并轨，这极大地增加了培训的人数，在病床规模有限的情况下，每位住院医师能够管理的床位数就被压缩减少，住培细则建议每位住院医师管理6—8张病床，而实际每人只能分配到2—3张。医学是一门理论结合实践的学科，要通过不断的临床训练积累经验，管理病人数的减少，就会使培训者收治的病人数、手术量等减少，使培训强度减低，效果受影响。
　　2.医患关系的影响。随着人们法律意识的增强和信息渠道的增多，患儿家属对医生的要求也越来越高，尤其是儿童的问题，很多家长更是不允许有半点差池，所以对年轻住院医师的信任度普遍不高，不能很好地配合工作，这会让住院医师在执业中不能获得成就感，挫败了他们的积极性，让他们仅限于完成文字工作，减少了与患者的接触。作为带教教师为了医疗质量，减少潜在的医患矛盾，有时也不愿让住培医师单独进行一些临床工作，而只是让其成为参与者和观摩者，这在一定程度上也限制了他们培养独立的临床思维能力。
　　3.手术机会不多。小儿外科住培中，手术技能是很重要的一方面，目前也存在一些问题，如：住院医师手术机会不多，难以成为真正的术者。这是由手术分级管理制度以及三级医生负责制等我国的医疗核心制度的限制所决定的。住培细则中仅要求了完成最低例数，并没有阐明是作为主刀还是助手，这种模糊的描述也导致了实际处理中的松紧不一，当然这也可能是期望的培训方向与实际制度之间有冲突的原因。作为带教教师如果给予学员充分的发挥空间，那他自身会承担不小的压力，特别是在现在这种医疗大环境下，医务人员承受的心理负担是很重的，多数教师对这种情况都会谨慎处理。
　　三、模拟教学运用到小儿外科住院医师规范化培训中的优势
　　为了解决上述问题，将模拟医学应用在醫学教学的各个环节，能够培养和提高培训学员的诊断技能、沟通技巧和各项操作技能，为医学教育发展提供良好的解决方案。
　　1.夯实理论基础。随着人民群众对优质医疗资源的需求增加，医学教学改革的不断发展，对住院医生的临床技能培养要求越来越高，但是随着住培学员规模不断扩大，临床上还需要培养医学实习生，医疗资源相对不足的问题愈发凸显，每位学员能够分配的床位明显被压缩，这势必影响培训效果。临床需要掌握的技能有很多，每一项都需要反复练习体会才能真正掌握。然而，医生服务的对象是人，尤其是小孩，不允许在患儿身上反复进行操练，所以必须通过提高人均管床数来增加培训机会，而目前的问题正是人均管床数的大量减少。培训学员根据预设患者进行全方位的训练，直到完成完整过程，最后计算机或培训教师会给出全部诊疗过程的具体评分，学员可通过得分情况分析查找自身的问题与不足，并从中获得能力的提升。
　　由于儿科不能获得类似于成人的标准化病人，因此只能由学员或教师经过培训后来扮演，体格检查也只能用文字描述。多媒体仿真病人能提供体格检查等反复操作练习的机会。培训学员认真参与，医学模拟教学能够提供最接近于真实临床培训的效果，通过大量典型病例反复演练，以提高住培学员的临床技能。
　　2.培养医患沟通能力。住院医师规范化培训除了基础知识和临床技能外，人文教育、医患沟通能力也是重要部分。良好的医患沟通是与患者及其家属建立互信的关键。医患沟通贯穿于整个医疗过程中，从病人初次就诊到病史采集、体格检查及治疗中，如何沟通病情，如何取得患者的信任，除了要有扎实的专业知识外，人文思想及沟通技巧也必不可少。医生的职业道德的核心是以病人的利益为重，这也是医学人文思想的关键。如何将这些基本的沟通技巧和人文思想运用到实践中呢？在模拟教学中，我们可以通过预设的剧本进行角色扮演，来完成沟通的实践。分组扮演患者及医生，模拟病史采集、体格检查、治疗中及治疗后的医患沟通。结束后，可以由评分教师和扮演患者的人对扮演医生的人进行打分、评价，关注扮演医生的态度、语气、肢体语言、说话方式、措辞等的合理性，扮演患者对这些会有最直观的感受。对于小儿外科的住院医师，面对的是患儿父母，但是大多数学员都还未为人父母，所以有时难以理解父母及家属的心情。通过评价反馈以及交叉扮演，让学习者可以更深刻地体会到医患沟通的重要性，从而加深对它的认识和对技巧的掌握。
　　3.提升手术技能。模拟教学方法对住院医师手术能力的培训和提高，在目前医疗教学环境下也有积极的作用。医学伦理要求保护患者的健康和权益，患者需要更有经验的医生进行手术，上级医生迫于医患关系压力也不敢放手，所以实际手术中住院医师真正锻炼的机会并不多。虽然减少了治疗失败所换回的临床教训，但是没有充分的手术实践，是不能培养出一名合格的外科医生的。模拟教学教具可以让培训者反复练习切开、缝合、结扎等基本功，俗话说“台上一分钟，台下十年功”，仿真的模型让受训者在练习中有较好的真实感。仿真解剖模型还能够让受试者更好地学习和掌握人体解剖，尤其是手术中所需的组织器官解剖。随着近年来计算机技术，VR技术等的突飞猛进，通过软件及穿戴设备模拟真正的传统外科手术，腹腔镜手术及机器人手术等都成为可能。模拟教学手术培训可以不受时间限制，在病例有限的情况下也能够随时进行练习，对于不熟悉或者掌握不好的操作可反复练习，并允许学员出错，通过视频记录回放还能够清晰了解错误的步骤和原因，有利于持续改进。同样对于年轻医生，若在实际操作中出现重大失误，则将会面临多方的压力，甚至可能对职业生涯的发展产生严重影响，那么早期在模拟教学中进行演练有利于帮助其提高手术技能，而尽量避免技术经验不足而引起的失误，这对于年轻医生来说也是一种有效的保护。当然我们仍然希望年轻医师能在上级医生的指导下，获得更多的上台手术机会，进而培养自身的实战能力。 　　四、小结
　　住院医师规范化培训是目前小儿外科医生培养的必经之路，随着人数的不断增加，培训基地也感到压力倍增。模拟教学的出现与发展为住培医师的培养提供了一种有效的解决方案。合理运用不同方式的模拟教学方式，对于提高住培学员的基础知识，临床诊疗、手术技能及医患溝通技巧等方面都有积极的作用，有利于提高培训质量。
　　参考文献：
　　[1]文娅，王华伟，唐莉.住院医师规范化培训教学改革思考[J].卫生职业教育，2018，（06）.
　　[2]张阳阳，李艳霞，等.临床实践教学中模拟教学的应用与意义[J].医学与哲学（B），2015，（11）.
　　Thinking of Simulation Teaching in Standardized Training of Pediatric Surgery Residents
　　HE Yun1，2，WANG Yi1，2，GUO Zhen-hua1，2，HONG Si-qi1，2*
　　（1.College of Pediatric，Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China;2.The Affiliated Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）
　　Abstract：In this paper，through the thinking of some difficulties in the standardized training of pediatric surgical residents，combined with the characteristics of the simulation teaching method，the author expounds how to use the simulation teaching method to solve the related problems.Reasonable use of different methods of simulation teaching methods will play a positive role in improving the basic knowledge，clinical diagnosis and treatment，surgical skills and communication skills between doctors and patients of residential trainees，which will help to improve the quality of training.
　　Key words：simulation teaching;pediatric surgery;resident standardized training
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