PBL模式在泌尿外科疾病全程化管理教学中的应用
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作者:魏雪栋
[摘 要] 采用同期对照研究的方式，比较分析了63名接受PBL模式教学和47名接受LBL模式教学的苏州大学医学部临床医学系5年制学生在泌尿外科疾病全程化管理临床教学中教学效果的差异。结果发现，PBL教学模式较传统LBL教学模式更能突出教学重点，提升学生对病情分析和正确选择治疗方案的能力，同时极大地提高了教授双方在教学过程中对彼此的满意度。因此，PBL教学模式值得在泌尿外科疾病全程化管理的临床教学中推广。
[关键词] 教学模式;PBL;泌尿外科疾病
医学是一门实践性学科。随着医学高等教育改革的不断推进，教育模式也在发生不断变化，越来越重视医学生理论知识系统性、实践性、创造性的全面培养。我国从20世纪末开始探索“以问题为基础的教学”（Problem-based Learning，PBL）模式，以取代傳统的以讲座为基础的教学模式（Lecture-based Learning，LBL）。与LBL相比，PBL利用问题驱动学生在真实的环境里寻找问题答案，更有利于调动学生学习的积极性，注重培养学生发现和解决问题的能力，而不是在原有LBL模式下从枯燥乏味的书本知识向临床实践技能的僵硬转化[1]。笔者在过去的数年中成功将PBL教学模式引入泌尿外科疾病全程化管理的临床教学中，并取得了一些效果。
一、对象与方法
（一）教学对象
选取2015—2018级苏州大学医学部临床医学系5年制学生为研究对象。每个年级选取一个班级，分为两组，每组11～15人，随机接受PBL模式或LBL模式教学。临床教学任务由同一位经验丰富的主治/副主任医师担任。
（二）教学方法
1.教学条件。教材选取为《外科学》第8版（人民卫生出版社出版）。备课笔记有任课教师准备。学校提供多媒体教室、PPT课件及放映系统。
2.LBL教学步骤。LBL教学模式采用经典的“预习—听课—复习—考试”四段模式，即：
（1）学生上课前根据预定学习计划对即将学习内容进行预习和了解。
（2）课间由授课教师通过多媒体系统、医院HIS、PACS影响系统向学生教授泌尿外科疾病的理论知识，以及带领学生临床见习了解真实疾病特点，和治疗后的变化特征。
（3）教授结束后，由教师进行总结，学生间展开讨论，复习当堂所学内容。
（4）最后由教师通过提问或笔试的方式考查学生对所学内容的掌握能力。
3.PBL教学步骤。PBL采用常用的“教师提出问题—学生查阅资料—讨论学习—分析整理、解决问题”的教育方法，即：
（1）教师带领学生参观真实临床病例，讲解疾病的变化过程，提出问题。
（2）学生根据教师所提问题查阅相关资料，书籍等。
（3）在教师的引导下，以学生为主体，讨论汇总上次教学中所提出的问题，并加以讨论、分析。
（4）最后由学生提出解决方案，教师分析其中的不足，并提出修改意见。
（三）教学效果评估
教学效果评估由教师和学生双方共同完成。首先，学生根据教师的授课技巧和表现评出对教师的满意度。其次，教师通过对学生的课堂表现，如参与度、活跃度、语言表达和观察能力，以及考察结果评出学生对疾病病情的分析能力、治疗转折点的鉴别能力、个体化治疗方案的选择能力。同时评出对学生上课的满意度。
（四）统计学分析
采用Graphpad Prism 7.0对数据进行统计学分析。所有数据经正态性检验，组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
二、结果
（一）参与研究的学生一般资料比较
本次研究中，接受PBL和LBL模式教学的学生的年龄、性别、上课时间、以往专业课成绩等方面均无显著差异（P均>0.05）。
（二）两种教学模式下的教学效果比较
如下表所示，专业知识掌握能力方面接受PBL模式教学的学生显著优于接受LBL模式教学的学生（疾病病情分析能力、治疗转折点鉴别能力、个体化治疗方案选择能力的P值分别为0.008、0.017、0.036）。这说明，学生在接受PBL教学后更易掌握疾病相关专业知识。
此外，从教授双方满意度方面看，在PBL教学模式下的师生均获得较好的满意（P值分别为0.044、0.014）。
三、讨论
1969年，美国神经病学教授Barrows首次在加拿大McMaster大学提出PBL教学模式[2]，目前已在全球1700多家医学院校推广应用。该模式是从教师提出问题开始，再由学生主动寻找资料，解决问题。该模式的核心是发挥问题对学习过程的指导作用。PBL模式教学可以极大地提升学生对问题的兴趣、充分发挥学生在教学过程中的积极性和创造性，同时营造一种轻松的学习环境，提升教育教学质量，这是传统LBL教学模式所无法企及的[3]。
近年来，随着外科技术的不断发展，泌尿外科疾病的可治愈性得到了一定提高。但是，仍有许多泌尿外科疾病在接受外科手术治疗后仍然需长期的观察、随访和适时合适的治疗，即全程化管理[4]。
在全程化管理模式下，外科手术只是疾病治疗过程中的一个环节，手术后需要临床医生根据不同患者疾病的变化情况进行个体化治疗。这就对临床教师和医学生提出了更高的要求，如何从有限的教学时间里教会或学会某种疾病发展和治疗过程中可能会碰到的情况、这些情况什么时候会出现，又该如何处理等一系列问题。显然，传统的LBL讲授式教学模式已无法胜任这种需求。例如，在讲授前列腺癌治疗章节时教科书中提到，对于中、低危局限性前列腺癌可以采取前列腺切除的方式治疗，并可达到治愈目的。而对于高危局限性前列腺癌也可选择手术，但术后可能需要进行必要的辅助内分泌治疗和/或放疗。对于所有接受前列腺切除术的患者，术后均需定期行PSA检测，判定生化复发或局部复发又或远处转移后可行外放射治疗并联合内分泌治疗。 在传统LBL模式下，学生首先得到的信息是，局限性前列腺癌无论低、中、高危均可行前列腺癌切除术治疗。而后，术后定期监测PSA，如有生化复发或证实局部复发或转移可选择外放射治疗联合或不联合内分泌治疗。至于三种不同危险程度的局限性前列腺癌既然术后都要行PSA监测，而且处理措施都一样，那么为什么还要进行危险度分层;复发后都是选择外放射和/或内分泌治疗，两种治疗方式又有何差别，是联合使用还是序贯使用，是否一定要两者联用等问题也难以准确掌握。
而在PBL模式下，教师首先会提出问题，前列腺癌术后肿瘤最常见的复发方式和转移途径是什么？每种途径有何不同，治疗上每种方法又是否具有不同针对性？如此，学生可以知道，前列腺癌的转移可以通过直接侵犯周围组织或管道系统（静脉或淋巴道）转移。对于前者为局限性疾病，可以采用外放射治疗的方式进行局部治疗而不需内分泌治疗;对于后者，肿瘤一旦进入管道系统就可以全身转移，因此需使用内分泌疗法进行系统治疗而不是局部放疗。那么，两者是否是始终要联用就迎刃而解了。
通过这种教学方式，学生既掌握了前列腺癌術后复发的常见形式和表现，这有利于早期发现转移灶，又掌握了针对不同转移方式所需要选择的合适治疗方案。因此，PBL模式教学可以让学生更直观、系统地了解疾病的变化特点和治疗方式。
尽管如此，与LBL教学模式相比，PBL教学也存在诸多难点和挑战[5]。例如，PBL对教学投入的经费、场地、硬件和网络设备、教师团队素质都提出了更高的要求。同时对教师的培训、学生的培训也同样提出了较高的要求。首先，在场所设置和硬件准备方面，学校需要建立专项设施、场地供PBL教学使用。其次，教师准备的“问题”要具备真实、趣味、相关、能揭示事物本质的特点，否则无法调动学生寻找问题答案的积极性。再次，在教师培训方面，教师不但需要有扎实的理论基础，还要具有敏锐的观察能力和对学生的引导能力，需要花费更多的时间准备课件和掌握多媒体设备使用技巧。最后，在学生培训方面，要求学生能熟悉这种教育模式，能发挥自身主动性，踊跃发言和参与，并敢于和老师、同学讨论。
综上所述，本研究显示PBL教学模式可以极大地调动学生的积极性和参与性，发挥他们的主观能动性和教师共同投入教学过程，这在泌尿外科疾病全程化管理临床教学中取得了良好效果，值得推广和应用。
参考文献
[1]Kenny Nuala P，Beagan Brenda L.The Patient as Text：A Challenge for Problem-based Learning[J].Med Educ，2004，38（10）.
[2]陈晓敏.大学英语PBL教学模式探索[J].长春教育学院学报，2015，31（10）：99-101.
[3]冯璜，张德庆，田文妍，等.PBL教学法在消化内科教学中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（29）：3701-3702.
[4]师菲，夏术阶.前列腺癌内分泌治疗及其全程管理[J].中国肿瘤生物治疗杂志，2018，25（1）：23-27.
[5]梁旭东，祝洪澜，黄振宇，等.PBL教学在临床医学面临的机遇与挑战[J].中国高等教育，2012（Z1）：69-70.
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