首发症状不典型急性心肌梗死的临床探讨
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【摘要】目的 探讨不典型首发症状急性心肌梗死的原因。方法 选取2014年5月～2018年3月本院诊断为急性心肌梗死的患者305例中不典型症状心肌梗死患者58例作为研究对象。结果 急性心肌梗死部分患者有非胸前区疼痛等不典型臨床表现。结论 急诊患者特别是有基础疾病年老患者发生急性心肌梗死时，部分患者首发症状不典型，应常规检查心电图，以免延误病情。急性心肌梗死有心电图及心肌酶学等动态演变过程，应通过患者临床症状、心肌酶标志物及影像学检查，确诊急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），不能因胸痛症状不典型而忽视。
【关键词】不典型心肌梗死；首发症状；分析
【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.13..02
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉供血急剧减少或中断，导致受血供的心肌能量储备耗歇，心肌细胞出现不可逆性的缺血和坏死[1]。典型病例常表现为剧烈的心前区疼痛及压榨感、濒死感。有部分患者并不出现上述典型首发症状，而首先表现为腹痛、胃肠道症状或其它症状，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月～2018年3月本院诊断为急性心肌梗死的患者305例中不典型症状心肌梗死患者58例作为研究对象，均符合AMI的诊断标准[2]，但无典型症状表现的患者。其中，男46例，女12例，年龄32～81岁。
1.2 方法
采用麦迪克斯心电工作站及日本光电心电图仪，观察记录18导联（常规12导联及右室及后壁导联），均表现有坏死Q波及ST-T动态演变过程以及心脏超声的改变。抽查病例时同时进行原始资料及数据的核查。
1.3 统计学方法
采用SPSS统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
选取58例无典型胸前区疼痛的心梗病例，左肩放射性疼痛及背部疼痛占31.03%，无明显主诉表现的占20.69%。58例病例虽无胸前区疼痛等典型心肌梗死症状，但均有心肌酶学增高的典型表现，以及心脏彩超显示有室壁运动异常及左室舒张功能减弱，见表1。
3 讨 论
所选病例中，表现疼痛症状的仍占多数（占56.90%），左肩放射痛及背部疼痛占31.03%，腹痛占13.79%。以腹痛为首发症状时，尤其以消化道反应如恶心呕吐、腹痛、呃逆等首发症状，是由于下壁心肌位于心脏膈面，当下壁心肌坏死时，膈肌受到膈神经刺激，导致反射性肌痉挛而出现不同程度的上腹部肌紧张、牵拉痛或呃逆等表现，极易误诊为消化道急腹症。部分AMI还可能因为代谢产物增多或炎性因子，应激性的引发胃肠道平滑肌蠕动增强，从而导致腹泻。无明显症状心肌梗死共12例，均为老年患者，由于老年人对痛觉不敏感，或本身患有偏瘫失语等不能主诉，通常导致失去最佳就诊时间，建议老年门诊常规心电图检查。病例中有12.07%的患者表现为心力衰竭，主要症状为胸闷气促、呼吸困难、咳嗽咳痰以及肺部湿罗音，此7例病例均为老年冠心病及高血压糖尿病患者，存在动脉粥样硬化，心肌长期缺血缺氧，导致了心脏贮备能力下降。在这些基础疾病基础上，一旦发生AMI，心衰就成为了主要症状。10.34%的病例表现为心律失常，以心悸为首发症状，心电图除显示有心肌梗死图形外，还有早搏、房颤、房速、室速等心电图表现。牙痛为主要症状者3例，均因牙痛至口腔科就诊时做心电图检查时发现心梗。心肌缺血缺氧产生的酸代谢产物刺激了心交感神经传入纤维，痛觉可向C2～T10对应的部位放射，产生左肩、背部疼痛，放射至下颌咽部时引起类似牙痛症状。患者如果主诉牙痛、咽痛等症状到口腔科就诊时，除做口腔科检查外，怀疑有冠心病的还应行心电图检查排除是否心脏原因引起。有2例患者首发症状表现为头痛而误诊为脑血管意外收入神经内科。由于发生心肌梗死时，炎性因子导致全身小血管痉挛，通常伴随有脑血管的痉挛，特别是有高血压、冠心病等基础性疾病的患者，植物神经反射性引起颅内外血管舒缩功能障碍，从而表现为头痛，部分心肌梗死病人可表现为头晕、肢体瘫痪、烦躁抽搐等脑循环障碍症状，产生的脑缺血临床表现掩盖了心肌梗死的症状，容易误诊为脑血管意外。
近年来，AMI发病率呈逐年上升趋势并开始年轻化。在心肌梗死的诱发因素上，高龄老年人多数无明确诱因且非ST段抬高型心肌梗死的比例逐年升高[3]。少数患者开始无心前区疼痛，尤其是高龄者往往心前区疼痛不明显，从而导致漏诊误诊[4]。除对老年高危患者做相关追踪检查外，对于青中年人群的常规心电图检查也不应忽视，青年人发生心梗通常是由于不良生活习惯和身心应激事件导致。临床工作中，对危重、不明原因发热、上消化道症状、牙痛等患者的病情应作全面分析，不应局限用典型临床症状来判断心肌梗死，尽早确诊心梗，及时行PCI手术或静脉溶栓等处理，可大大提高AMI的抢救成功率，挽救患者生命[5]。心电图检查目前仍是诊断AMI最直接迅速的检查方法，心肌标记物的检测及心心脏彩超检查，也可做为判断心肌梗死的常规检查。
参考文献
[1] 张新民.《临床心电图分析与诊断》第1版.北京.人民卫生出版社，2009，78-79.
[2] 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.
[3] Gao，R Patel A，Dao W，et al.Prospective observational study of acute coronary syndromes in China：practice patterns and outcomes[J].Heart，2008，94（5）：554-556
[4] 冯希乐，张玉家，冯孟森.急性心肌梗死5例误诊原因分析[J].中国实用内科杂志，1999，19（5）：302.
[5] 李冬红，姜凤红.急性心肌梗死46例心律失常分析[J].中国社区医师，2007，9：23.
本文编辑：刘欣悦
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