针灸防治动脉粥样硬化性心血管疾病研究进展

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　　 摘要：动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。目前，针灸在防治ASCVD尤其冠心病方面已受到高度关注，但由于ASCVD的复杂和高风险特点，针灸防治ASCVD亟需建立风险评估体系。本文从ASCVD西医评价指南、中医辨证分型、针灸防治方面进行梳理，为不同类型或风险层次人群诊疗方案的制定提供参考。
　　关键词：动脉粥样硬化性心血管疾病;冠心病;针灸;评估体系;诊疗方案;综述
　　中图分类号：R245;R259.414    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）05-0137-04
　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.032 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
　　Abstract： Atherosclerotic cardiovascular diseases （ASCVD） include acute coronary syndrome， stable coronary heart disease， revascularization， ischemic cardiomyopathy， ischemic stroke， transient cerebral ischemic attack and peripheral atherosclerosis. Acupuncture and moxibustion has received great attention from scholars in the prevention and treatment of ASCVD， especially coronary heart disease. However， due to the complex and high-risk characteristics of ASCVD， acupuncture and moxibustion for prevention and treatment of ASCVD requires a risk assessment system. This article sorted out the ASCVD Western medicine evaluation guide， TCM syndrome differentiation， and progress in acupuncture and moxibustion for prevention and treatment， and provided references for the development of different types or risk groups.
　　Keywords： atherosclerotic cardiovascular diseases; coronary heart disease; acupuncture and moxibustion; evaluation system; treatment plan; review
　　隨着社会节奏加快及生活水平提高，包括饮食结构在内的生活习惯逐渐改变，心血管疾病的发生率逐年增加并有向中青年人群发展的趋势。心血管疾病已成为影响人类健康的最重大慢性疾病之一。文献报道，全球范围内慢性疾病中近50%的人口死于心血管疾病[1]。心血管疾病的最主要病因是动脉粥样硬化（AS），而如何控制AS病变的发生与发展，从而降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生率和病死率是全球医务工作者关注的重大课题之一。冠心病作为ASCVD的重要组成部分，其对人类的危害不容忽视。冠心病心绞痛是由心肌急剧的、暂时性的缺穴缺氧引发的一组综合症，临床上主要表现为阵发性胸部憋闷、疼痛，近年来发病率持续上升，已成为危害人类健康的主要疾病[2]。针灸用来治疗冠心病心绞痛的临床报道逐渐越来越多，众多报道在选择治疗方法、选经取穴及实验设计等方面差别较大。作为中医文化源远流长的中国，如何发挥传统辨证论治和针灸特色诊疗相结合的优势是我们研究的主题。
　　1  西医评价指南
　　2018年3月1日，由国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会组成指南修订联合委员会，制定了冠心病合理用药指南（第2版）。在检索复习临床循证研究证据的基础上，确定了修订的总体原则及新指南拟回答的核心问题，并制定了有针对性的具体文献检索和评价策略，综合评价、筛选出相关文献。
　　写作过程参考或引用了欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）几个最新版冠心病相关指南的证据质量评级和推荐等级的结果。借鉴了相关指南的优势，如治疗方向更加明确，直接涉及ASCVD;治疗理念更加积极及时（通过高质量随机对照试验研究和Meta分析数据结构作为依据，放弃单一的LDL-C靶目标值）;治疗人群特征更加简化明确，明确将适合他汀治疗的人群分为4类（①临床上确诊为ASCVD者;②原发性LDL-C升高≥190 mg/dL、年龄≥21岁者;③未见ASCVD的糖尿病，年龄40～75岁，LDL-C 70～189 mg/dL者;④无ASCVD或糖尿病，年龄40～75岁，LDL-C 70～189 mg/dL，10年内ASCVD风险≥7.5%者），并对不同类型的患者推荐不同的他汀治疗强度，同时强调他汀单药治疗对降低ASCVD的重要意义。新指南认为解释的冠心病发病机制问题外以及用于冠心病的一级预防和二级预防既要考虑“传统的危险因素”（包括年龄、吸烟、血压及总胆固醇等），又需要考虑血脂有关成分、代谢相关因子、炎症相关因子、基因多态性和心理因素等新危险因素”。预防及治疗主要考虑改善缺血、减轻症状的药物，预防心肌梗死，改善预后的药物以及用于冠心病的相关中成药。 　　2  中医辨证
　　2.1  病因病机
　　中医学认为，ASCVD的实质为本虚标实，痰浊瘀血为标，肝、脾、肾三脏失调为本，痰瘀是肝脾肾功能失调的病理产物。明代医家孙一奎首先提出“痰”的生成与“血浊”相关，《赤水玄珠》载“津液者，血之余，行于脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞，则凝聚而为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到”。现代医学研究表明，痰浊证与瘀血证在血液动力学、微循环、自由基及血液生化等方面的病理表现是极其相似的。可见，“痰”和“瘀”之间有不可忽视的因果关系，痰浊、瘀血在ASCVD的发病过程中呈病理相关性和病理渐进关系，尤其以老年患者表现最为明显。“老年多瘀”“久病必瘀”“虚久必瘀”，伴随年龄增加，五脏逐渐虚衰，成为瘀血产生的重要原因之一。
　　2.2  辨证分型
　　治痰主以健脾调肝，痰的生成与脾关系最为密切。如若脾胃受损，健运失司，则致水谷精微不化，聚而为湿为痰。肝主疏泄，条达气机。肝疏泄功能失常，则会横逆犯脾，肝脾失于调和最终导致阴阳气血失和，产生痰浊，日久痰瘀互阻进而阻滞血脉。因此，治痰应结合健脾调肝。临床常见证型：痰浊内阻型多见于高脂血症初期或中期，肝阳挟痰型多见于ASCVD初期或中舒期，肝风挟痰型多见于ASCVD中期或后期，痰热内扰型多见于ASCVD中期。治瘀注重疏肝理气，气行则血行，气滞则血瘀。肝主条达气机，而ASCVD的疲血的形成又与肝失条达密切相关。因此，治瘀须与疏肝理气相结合，以达到“疏其血气，令其调达，而致和平”之目的，临床常见证型：气滞血瘀型多见于ASCVD中期、气虚血瘀型多见于ASCVD的后期或中风后遗症。痰瘀胶结，肝脾肾并治ASCVD以肝脾肾功能失调为本，痰瘀为肝脾肾功能失调的病理产物。若肝肾阴虚，虚火上炎，炼津为痰，肾阳衰微，不能温煦脾土，脾失健运，聚湿成痰，二者均导致痰阻脉络，瘀血内生。因此，在疏肝健脾同时，应注意调肾。痰瘀胶结多为ASCVD后期，临床常见肝肾阴虚型、脾肾阳虚型。
　　3  针灸防治
　　辨证取穴是针灸辨证论治的重要组成部分，是指在明确辨证分型的前提下，根据中医辨证论治理论和腧穴特性，配以恰当的腧穴进行治疗。李虎[4]通过文献研究发现，共有58个腧穴用于治疗冠心病，应用最为广泛的腧穴为内关、心俞、膻中、厥阴俞、足三里、郄门、膈俞、巨阙、神门、三阴交，其中内关对冠心病心绞痛治疗效果确切，是公认的首选腧穴，且辨证取穴规律明确。研究表明，近年来针灸治疗冠心病主要腧穴是内关、膻中、膈俞、足三里等，强调心经是高頻子午线，四肢是主要位置[5]。针刺是目前临床治疗冠心病心绞痛应用最多的针灸疗法，且以辨病为主，辨证为辅，平补平泻是常用的补泻手法。
　　3.1  常规针刺及温针
　　现代研究显示，丰隆对血脂有良好的调节作用，可用于治疗高脂血症[6]，提示针灸治疗冠心病心绞痛应注重使用该穴。吴长岩等[7-8]将冠心病心绞痛272例随机分为温针灸组、单纯针刺组、药物对照组，观察温针灸对冠心病心绞痛血脂、血流变化的影响，并记录静息心电图ST段、T波变化，结果显示温针灸能明显改善冠心病心绞痛患者血脂、血流各项指标，明显减少冠心病心绞痛的发作频率，改善患者静息心电图的ST段、T波，充分说明温针灸可降低血脂和血液黏稠度，改善心肌缺血状态，从而产生治疗效应。齐建军等[9]收治110例冠心病高脂血症患者，随机分为观察组和对照组，除基础治疗外（辛伐他汀等），观察组在对照组的基础上每日行温针灸取穴疗法，持续8周，对比2组患者的代谢指标、血脂达标率与心功能指标，结果提示温针灸联合基础治疗效果更显著。陈飞[10]对延吉市中医院收治的102例冠心病患者的临床资料进行整理分析，探讨针灸治疗冠心病临床疗效，结果显示针灸治疗冠心病总有效率达到73.4%，说明针灸治疗冠心病有着很大的优势和发展空间。陈金友等[11]将64例冠心病患者按治方式分为治疗组、对照组，对照组给予冠心病常规药物治疗，治疗组在对照组基础上给予针刺治疗，观察2组患者治疗前后心率、血压、ST段即时效应变化情况，结果治疗组疗效显著优于对照组。周莉等[12]对肥胖病伴高脂血症脾虚湿阻型患者给予神阙透刺治疗，并针刺中脘、天枢、丰隆、章门、公孙、太白、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交等穴，3个月后体质量、BMI、体脂百分率、肥胖度差值、TC、TG、HDL和LDL水平均下降，说明神阙透刺具有降脂的作用。倪振英等[13]对肝郁脾虚型肥胖并发高脂血症者给予针刺肾俞配合闪罐法，对照组给予普通针刺治疗。观察2组患者治疗前后各项血脂指标的变化，治疗后治疗组与对照组比较，肥胖指标、血脂指标差异有统计学意义，说明针刺肾俞配合闪罐法治疗高脂血症具有减肥降脂双重作用，疗效优于普通针刺。
　　王桂英等[14]观察不同温度艾灸热刺激对高脂血症大鼠血脂及背根神经节瞬时感受器电位香草酸受体1（TRPV1）mRNA表达的影响，利用不同灸温刺激高脂血症大鼠模型，观察血清TC、TG、LDL-C、HDL-C含量及PCR检测TRPV1 mRNA表达，验证了艾灸调脂疗效与艾灸激活TRPV1。
　　临床多项研究都从足阳明胃经取穴，旨在调理脾胃，推动运化，祛湿化痰，搭配疏肝理气、行滞化瘀，最终实现调整血脂，防治AS。
　　3.2  电针
　　王博[15]将90例心血瘀阻型冠心病心绞痛患者随机分为电针组、对照组各45例，对照组予以辛伐他汀片、阿司匹林肠溶片和丹参川芎嗪治疗，治疗组在对照组基础上加用电针治疗。结果表明，电针组临床症状总有效率显著高于对照组，说明电针疗法联合药物不仅能提高临床疗效，还能减轻西药引起的不良反应和减少复发率，同时还能良性调节心电图的异常改变。李志宝[16]对比隔蒜灸灵台、神道与电针灵台、神道对冠心病患者心电图下壁和前侧壁ST-T影响的即时效应差异，将患者随机分为隔蒜灸组和电针组，分别观察2组治疗前后心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联和V4、V5、V6导联ST-T的即时效应变化，结果2组均能改善冠心病心绞痛下壁及前侧壁心肌缺血状况，电针组疗效优于隔蒜灸组。杨冠男等[17]从经穴与脏腑相关角度，观察灵台、神道对冠心病心电图下壁及前侧壁ST-T影响的即时效应差异，对60例冠心病心绞痛患者进行电针治疗，发现电针灵台、神道对冠心病心绞痛下壁及前侧壁心肌缺血状况均有改善作用，对前侧壁心肌缺血的改善作用优于下壁心肌缺血。 　　于若凡[18]采用“化痰开窍”电针法治疗高脂血症，结果表明，该法对大鼠血脂、行为学、脑梗死体积、脑组织形态学和海马齿状回、缺血半暗带原肌球蛋白受体激酶A（TrkA）表达均有影响，并能调节缺血侧大脑半球TrkA和β-NGF蛋白表达。成泽东等[19]电针AS兔双侧“内关”“足三里”“关元”，观察巨噬细胞受体CD36蛋白及mRNA表达，干预后模型组、电针组和西药组腹腔巨噬细胞受体CD36蛋白、mRNA表达均明显高于空白组，电针组和西药组腹腔巨噬细胞受体CD36蛋白、mRNA表达均明显低于模型组，结果显示电针可降低AS兔腹腔巨噬细胞受体CD36蛋白及mRNA表达水平，这可能是电针治疗AS的作用机制之一。
　　电针在一定程度上对AS的心电影响明显，但其治疗强度还需更精确的量化标准。
　　3.3  穴位注射
　　李丽[20]将140例冠心病心绞痛患者随机分组为治疗组与对照组，治疗组采用中药穴位注射进行治疗，对照组口服西药，结果显示症状有效率为93.8%，心电图改善有效率为85.0%;对照组症状有效率为70.0%，心电图改善有效率为58.3%，说明穴位注射能明显提高冠心病心绞痛的治疗效果。何玲等[21]应用自血穴位注射觀察对高脂血症血流变学的影响，结果显示自血穴位注射治疗与辛伐他汀片口服治疗。在调节血液流变学方面效果相当，自血穴位注射对高脂血症的血流变学有较好的良性调节作用。
　　杨丹红等[22]对高脂血症大鼠的丰隆及足三里进行丹参注射液穴位注射，结果显示穴位注射可使血清TC、TG、LDL-C下降和HDL-C升高，表明穴位注射能调节脂质的代谢，防治高脂血症、AS及心脑血管病。
　　穴位注射提供了新切入点，今后研究可探究更高效的穴位注射药物，刺激脾胃运化及滋养肝肾。
　　3.4  耳穴贴压及穴位贴敷
　　耳廓中神经血管极为丰富，通过刺激耳甲廓及耳甲腔等处，可调动内分泌系统及内脏功能。朱斯洪等[23]通过耳穴贴压及食疗，选取双侧耳穴皮质下、神门、脑点、内分泌、肾上腺、肝、心、胆，使高血脂症患者TC、TG和LDL-C水平明显改善。王贺等[24]将60例冠心病患者随机分为治疗组、对照组，均给予内科常规治疗，治疗组在此基础上增加穴位贴敷疗法，观察穴位贴敷疗法治疗冠心病不稳定性心绞痛患者的临床疗效，结果治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为86.67%，说明穴位贴敷能较好改善冠心病心绞痛发作频率及相关症状。
　　杨俊[25]研究隔药饼灸对AS兔易损斑块TLR2/ 4-NF-κB信号通路影响，观察高脂血症兔模型血液中TC、TG、HDL-C、LDL-C含量，测定apoA、apoB含量，检测AS易损斑块超微结构及易损斑块内膜和中膜厚度及易损斑块中Toll样受体（TLR）2、核因子-κB、TLR4的mRNA表达，结果显示隔药饼灸对高脂血症具有明显的调整作用。
　　综上，针灸治疗冠心病选穴以心经、心包经特定穴为主，以常规针刺平补平泻最为常见。目前多采取辨病与辨证结合的治疗方法，且以辨病为主。
　　4  小结
　　ASCVD是一类复杂的高风险疾病，故需建立较全面的风险评估体系。针灸临床辨证论治具有鲜明特点，在八纲辨证、脏腑辨证等基础上，突出经络理论和刺灸法的重要性。本文从ASCVD西医评价指南、中医辨证分型、针灸防治方面进行梳理，为不同类型或风险层次人群诊疗方案的制定提供参考。笔者认为临床对高脂血症的针灸治法应采用针刺、艾灸、耳穴、贴敷多种方法相结合，选穴应以脾胃及心经腧穴为主，旨在调理脾胃、祛湿化痰。
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　　（收稿日期：2018-10-23）
　　（修回日期：2018-11-15;编辑：向宇雁）
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