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小柴胡汤加减治疗恶性淋巴瘤

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   摘要:小柴胡汤是《伤寒论》和解少阳的代表方剂,其方药攻补兼施、疏利三焦、宣通内外、和畅气机,临床肿瘤科应用亦较广泛,具有调节免疫、抗炎和抗肿瘤功效。本文基于《伤寒论》小柴胡汤证要点“休作有时”,认为其意不止于“寒热往来”或定时发作的“有时”表象,而在于调节阴阳,疏利枢机,达到阴平阳秘以治疗“休作”的功效。故阴阳失衡,枢机不利,疾病由生,症状反复发作,小柴胡汤亦可主之。
   关键词:小柴胡汤;休作有时;少阳
   中图分类号:R273.3    文献标识码:A    文章編号:1005-5304(2019)06-0121-03
   Abstract: Xiaochaihu Decoction is the representative prescription of relieving Shaoyang disorder in Shang Han Lun. It has the characteristics of tonification and purgation in combination, dredging tri-jiao, and regulating qi. The prescription is widely applied to tumour for its immunomodulating, anti-inflammatory and anti-tumor effects. This article believed that the real meaning for “paroxysm and mending regularly”, one of the main points of the syndrome of Xiaochaihu Decoction from Shang Han Lun, is to balance yin and yang, regulate qi and cure disease, not just the “regularity of cold and heat” or alternating chills and fever. Xiaochaihu Decoction also acted when the disease recurrent attacks because of the imbalance between yin and yang and the disorder of qi.
   Keywords: Xiaochaihu Decoction; paroxysm and mending regularly; Shaoyang
   小柴胡汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,为治疗伤寒少阳证的主方,其主要病机为邪犯少阳,居于半表半里而致枢机不利。其组方精当,配伍严谨,原方由柴胡、半夏、黄芩、生姜、人参、大枣、甘草7味药组成。方中柴胡性辛散而疏肝利胆,黄芩清泄胆热,二者一疏一清,使气郁得达、火郁得发;生姜、半夏和胃降逆,乃呕家圣药;人参、大枣、甘草补中益气。全方寒温并用,攻补兼施,寒热补泻相辅相成,构成一个有机整体,从而达到疏利三焦、宣通内外、和畅气机,故亦称为“和剂”。
   临床上,典型的小柴胡汤证包括口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕等。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》有“伤寒中风,有小柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,表明患者只要出现小柴胡汤证之一种表现,即可应用小柴胡汤,不必苛求每证俱到,故该方不仅可治疗伤寒少阳证,亦可用于治疗湿热黄疸、三阳合病等。现代临床上将小柴胡汤加减广泛应用于呼吸、消化、循环、神经、泌尿、妇产、肿瘤、五官、皮肤等科疾病的治疗,且取得良好疗效[1]。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“血弱气尽,腠理开……往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。”“休作有时”不仅仅是描述寒热往来变化,亦可作为小柴胡汤证的辨证依据而用于临床中。据此,笔者临证基于“休作有时”,运用小柴胡汤加减治疗恶性淋巴瘤患者,取得满意疗效。兹结合案例介绍如下。
  1  典型病例
   患者,女,68岁,2007年5月16日就诊。2004年12月,患者发现左侧颈部肿物,约2 cm×2.5 cm、质硬、活动度可、无红肿疼痛,无恶寒发热,无腹痛腹泻,无呼吸困难,无潮热盗汗,全身无瘙痒,未行任何诊疗,后肿物缓慢增大。2006年6月于外院治疗并行左颈部肿物穿刺活检术,术后病理示“弥漫大B细胞性淋巴瘤”,未作进一步治疗。2006年8、11、12月曾先后在本院肿瘤科住院治疗,诊断为“非霍奇金氏淋巴瘤(弥漫大B细胞性),高血压病2级(高危)”,予CHOP(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)方案化疗3个疗程后左颈部肿块消失,因个人原因未继续化疗。2007年4月,患者又出现左侧颈部多发肿物,最大约2 cm×3 cm、质硬、活动差、无疼痛、无红肿。考虑肿瘤复发,予CHOP方案化疗1个疗程后,患者因个人原因拒绝继续化疗。刻下:患者除局部淋巴结肿大,无明显不适,舌黯红,苔薄黄,脉弦。中医诊断:瘰疬,证属痰瘀结聚。以行气化痰散结法(方以逍遥散为基础方,加用贝母、陈皮、橘核、猫爪草等),并配合使用平消片(郁金、白矾、五灵脂、枳壳、仙鹤草等)。治疗3个月后,患者局部淋巴结肿大反复发作,考虑局部淋巴结肿大时大时小,时作时止,符合“休作有时”特征,遂改用小柴胡汤加化痰散结之品。药用:柴胡15 g,八月札15 g,黄芩10 g,党参10 g,夏枯草15 g,法半夏15 g,猫爪草15 g,甘草5 g,生姜5 g,大枣5枚。每日1剂,水煎服。经20余剂治疗后患者左颈多发淋巴结逐渐消退,仅可扪及一大小约1 cm×1 cm淋巴结,无新发肿大淋巴结,病情稳定已超过10年。   2  讨论
   《伤寒论》“往来寒热”为发热与恶寒交替出现,其内涵包括:恶寒与发热交替发生,时发时止,或恶寒发热同时出现,但时发时止,或发热但不寒、定时如潮等。从阴阳属性考虑,寒属阴,热属阳,休主静属阴,作主动属阳,均为阴阳往来,属少阳枢机不利所致。“寒热往来”的着眼点为寒、热,是把“往来寒热”仅限于寒热之狭义的着眼点比较,“休作有时”的着眼点是休止与发作。那么“休作有时”之休作则包括各种症状之休作,是着眼于广义的阴阳往来。本案患者临床表現为反复局部淋巴结肿大,具有“休作有时”特点,符合小柴胡汤证,使用小柴胡汤加减取得与化疗药物相当的疗效。
   现代医家对小柴胡汤基于“休作有时”论治有一些报道。如刘洋[2]从“休作有时”论治儿童夜间反复惊醒哭闹时,即提到临证可“一证便是”的观点;有医家在治疗反复午间时分的偏头痛发作,采取针药结合,以疏肝利胆为法,取得较好疗效[3];刘长江[4]用小柴胡汤治疗反复性午间发热、荨麻疹等,疗效亦可。关于“休作有时”,一般注重定时之意,或有医者直接理解成定时发作之意[5-6],均着重在“发作有时”的表象。笔者认为,“休作有时”更应注重“休作”内涵,小柴胡汤从和解少阳、疏利三焦、宣通内外、和畅气机立法,旨在调和阴阳为主。于外,人体阴阳失衡,结合外界环境变化,阴阳四时消长,人与自然失于调节平衡,则疾病发作,可见“有时”的特征;于内,枢机不利,阴不平,阳不秘,人体本身作为一个阴阳平衡的整体,疾病自可反复发作,当患者由于化疗后外在因素干扰,正气所伤,疾病本身素体或阴或阳偏虚,发作或可不见明显的“有时”征象,则发作“有时”乃内外阴阳平衡更难以达到的平衡点,临床较为少见。而取“休止”之意,在治疗化疗后出现的反复呕吐、纳差、皮疹发作,甚至结合化痰散结之品对淋巴结或瘤体大小反复均有可用之地。笔者临证用小柴胡汤治疗化疗后的反复性药物不良反应亦效果明确,均取自“休作有时”之意。
   恶性淋巴瘤是淋巴组织常见的恶性肿瘤,对化疗较为敏感,目前通过R-CHOP方案能使大部分患者达到临床治愈,但小部分患者易复发或反复发作。由于化疗药物的毒性及该化疗方案昂贵的价格,一些患者身体无法耐受或经济无力负担而不能完成全部疗程,也使病情易反复。本案通过中医辨证使用汤剂替代化疗,根据患者症状反复、“休作有时”的特点,采用小柴胡汤加减以调畅少阳枢机,达到阴平阳秘的效果。
   目前针对小柴胡汤抗肿瘤作用的主要研究方向有抑制肿瘤生长及扩散、抗肿瘤血管生成、肿瘤的免疫调节、改善生活状况、提高放化疗疗效、减轻化疗不良反应等。研究表明,小柴胡汤在体外抗肿瘤作用机制与阻断细胞周期、抑制增殖和诱导细胞凋亡作用有关[7];并可进行免疫调节,使巨噬细胞产生更多的白细胞介素-1,从而诱导白细胞介素-2激活细胞杀伤系统[8]。还有报道,小柴胡汤可促进消化器官肿瘤术后患者的全身恢复[9]。现代医学经过大量反复实验,初步认为小柴胡汤的多种有效成分在免疫调节方面具有多种复杂的机理,其中对免疫抑制模型的疗效最明显,对免疫亢进模型也具有一定的改善作用。虽然小柴胡汤中各成分在免疫调节中的作用尚未明确,但可以肯定的是,小柴胡汤具有免疫调节剂或生物反应调节物的作用[10]。
  3  小结
   “休作有时”不仅是寒热往来的表现,也是阴阳失衡、枢机不利的内在原因,临证或可见寒热反复定时发作,亦可取“疾病反复发作”之意。迄今关于小柴胡汤抗肿瘤的基础研究较为深入,在抑瘤、免疫调节、改善患者生活、提高放化疗功效及减少不良反应等方面都有涉及,但均不够深入,而中药复方因其多靶点的特性,存在较多的研究局限。今后,应结合生物医学和信息技术,建立适合小柴胡汤及其他方剂有关抗肿瘤的理论体系,从而促进中医肿瘤学的发展。
  参考文献:
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  [4] 刘长江.运用小柴胡汤治疗休作有时性病证举隅[J].中医药学报, 1984,12(6):46-47.
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  [7] 李玲,刘欢庆,王萍.小柴胡汤防治肿瘤机制研究进展[J].中医药学报,2012,40(3):148-150.
  [8] 孙明瑜.小柴胡汤配伍与药理作用相关性的研究[D].北京:北京中医药大学,2003.
  [9] 刘昳,蔡云,郑清莲.郑清莲以加减小柴胡汤用于肿瘤术后的经验总结[J].中国中医药信息杂志,2015,22(9):116-117.
  [10] 王军,苏海涛,孙丽梅,等.小柴胡汤对免疫抑制小鼠细胞因子影响的研究[J].中华中医药学刊,2013,31(10):2242-2245.
  (收稿日期:2018-02-22)
  (修回日期:2018-12-18;编辑:梅智胜)
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