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选择术后胆漏的治疗措施

作者:未知

  【中图分类号】R657.4      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783(2019)05-0020-01
  术后胆漏经常发生在胆道手术或胆道附近脏器手术后,其可能的原因是变异手术失误或者是手术导致的并发症。一旦因手术损伤引起胆漏如果处理不当,便会引起更为严重的术后并发症,对患者的预后产生严重危害,甚至会影响患者的生命安全。发生胆漏后进行适当引流可以限制住胆漏,促进纤维结缔组织增生,进而生成能够连接腹壁和胆管损伤的窦道,这便是胆瘘。胆瘘形成的病理过程较为复杂多变,其最基本的病理基础就是压迫、梗阻和炎症,而术后胆漏的病理过程较短。文献中一般会将胆瘘和胆漏一同称为胆瘘,胆瘘的治疗主要是建立引流和控制感染。传统治疗胆瘘的方式主要是保守治疗和手术治疗。近几年腔内技术不断发展,插管技术和辅助配件也进一步完善,在胆瘘诊治工作中介入技术和内镜被广泛应用。而在处理术后胆瘘方面,介入和内镜也愈发得到重视,对传统的治疗方式也提出了新的挑战。针对胆瘘到底是二次手术,还是给予患者介入治疗是目前外科探讨的重点问题。
  1 诊断
  诊断术后胆瘘并不是一件困难的工作,一般在手术之后能够马上发现,少数是在手术后几天、几星期后出现黄疸、发热和腹痛的情况而被发现。对患者查体后能够发现明显的腹膜炎(弥漫性、局限性);经B超可发现患者腹腔中有游离气体,或者肝部周围存在包裹性的积液;行腹腔穿刺抽取胆汁可确诊胆瘘。若患者术后在发生胆瘘的过程中,通过CT和B超评估胆汁流注范围能够准确评估,漏口和损伤部位可以通过造影确定。最常用的胆道显影方法是经瘘管造影,经瘘管造影能够查看瘘口的病灶位置、大小等,并且还能够查看胆瘘与脏器的关系,为临床治疗提供参考依据。若瘘管造影不能准确显影时,可以使用经皮肝穿刺造影(PTC)。针对伴有高位胆管梗阻的患者,PTC的诊断价值较高,但若患者的肝内胆管未扩张则成功率不高。内窥镜胰胆管造影(ERCP)具有微创的特点,能够直接治疗,对于肝移植患者的诊治价值最高。ERCP能够对胆道解剖结构和胆瘘位置能够清晰显示,若患者存在乳头狭窄、残留结石的情况也可以通过ERCP发现。
  2 外科手术
  胆瘘手术都是二次手术或多次手术,由于胆道系统组织器官及周边器官存在粘连和炎症,不管是手术显露还是解剖辨认都要求较高,因此在选择手术时机和适应症时要谨慎,尽量一次成功,不然会再次胆瘘,更加难以治疗。
  不管患者胆瘘是什么类型,只要出现感染性休克、全身中毒、急性腹膜炎(弥漫性),应当马上再次进行手术探查。这次手术并不是为了对瘘口进行修补,只是保证引流的通畅和充分,待腹腔炎控制、炎症消除后,可以行吻合术将外瘘变为内瘘,将外漏胆汁引流到肠道内,实现治疗的目的。若患者肠管和胆管出现内瘘,可以自愈。胆管修复和吻合也只是适用于病情轻的早期患者,如果患者管壁条件较优,在吻合的过程中要保证无张力缝合和胆管正常血运,在胆管上做一小口留置T管进行引流。有研究显示,经过长期观察有半数的患者对上述方法的治疗效果不满意,这是因为胆管吻合口受到刺激出现炎性狭窄,因此留置T管的时间应该在六个月以上。在暴露胆总管时可以只进行腹腔引流,保证术后充分引流胆汁。若胆道不存在远端梗阻的情况,术后再给予患者非手术治疗,多数瘘管均能够自行痊愈闭合。
  经造影等方法检查后,若患者瘘口远端疑似存在梗阻,不可盲目进行修补术或吻合术,在保证引流通畅的情况下对腹腔炎症施行控制,尽量一次性处理好梗阻和胆瘘。患者若出现一期胆肠吻合或胆管端胆瘘,通常情况下不需要再进行手术探查,只要保证引流管在腹腔通畅,大多数的患者都能够痊愈,盲目手术探查只会使胆道损伤更加严重。
  患者若是术后肝断面胆瘘,治疗主要是对坏死组织进行清除,暴露肝门肝管并进行探查,重新建立大口径吻合术,这种情况不适宜缝闭瘘口。若患者伴有肝管狭窄梗阻(二级),可以切除局部肝叶,行Y式肠吻合术。若患者肝断面瘘受到严重污染,便只能进行胆道外引流,促进胆瘘愈合。
  二次手术时患者的炎症水肿和腹腔粘连都较为严重,难以将瘘口分离显露出来。手术本身的疗效并不好,所以二次手术的时间最好选在三个月之后开展。
  3 介入治疗
  胆瘘二次手术治疗经常会由于位置不明确、解剖不清晰和感染较重导致手术风险极大。近几年,内镜治疗和介入治疗技术不断完善,具备了无创或微创的优势,从根本上改变了胆瘘的治疗方式。所以,要合理选择内镜治疗和介入治疗,充分发挥其治疗优势。
  国内外的文献均对内镜治疗和介入治疗的成功案例有所报道,常用的方法有鼻胆管引流、内支架治疗、切开括约肌治疗等。所以在患者出现胆瘘后,只要患者不是伴有严重腹膜炎,就不應当在近期内进行二次手术,这个时候患者的炎症较为严重,盲目手术可能会加剧病情,使得手术失败。首先要结合影像学手段,如ERCP、PTC、瘘管造影等,对胆瘘的情况进行探查,待探查清楚后根据实际情况进行治疗手段的选择,制定科学有效的治疗方案。
  现阶段,PTCD(肝穿刺置管引流)在介入技术中是最为常用的,适用于肠道和胆管完整连续无梗阻的患者,是重要的胆瘘辅助治疗措施。当胆瘘较小且位置为胆总管时,可选择内镜或经皮、经肝将临时支架放置于瘘口,促进胆瘘愈合和胆汁排泄,肝移植患者在ERCP下的吻合口瘘最适用鼻胆管引流。临时支架可以促进吻合口瘘愈合,但复杂性胆管胆瘘患者不适用此种办法,尤其是左右肝管分离患者,此类患者可在PTC下进行内外引流管放置,对胆汁进行引流,便于控制感染和胆道冲洗,起到促进愈合的效果。必要时还可以去除结石、扩张球囊,闭合胆瘘后将管拔出。
  近几年,腹腔镜下的胆囊切除术被广泛应用,部分患者由于没有妥善处理迷走胆管或胆管损伤出现胆漏,没有适当引流或尽早发现便会导致积液在肝脏周围包裹,并发感染。此类患者可以通过B超引导进行穿刺置管,将胆汁引流出来,也可通过ERCP切开括约肌和乳头进行鼻胆管放置,用以引流。除此之外,微创介入技术(组合式)能够对复杂的胆漏问题进行妥善解决。
  综上所述,术后胆瘘属于肝胆系并发症,具有复杂多变的特点,二次手术经常会让治疗陷入困境,介入技术有创伤小、操作简单、时间短的特点,是治疗术后胆瘘的最佳选择之一。尽管介入治疗能够解决大部分胆瘘问题,但其也有严格的适应症要求,对于支架技术和胆道扩张技术还需要继续深入研究。我们坚信,在未来介入技术会发挥更大作用,帮助患者早日康复。
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