探讨腹腔镜下结肠癌根治术的安全性
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【摘要】目的 探讨腹腔镜下结肠癌根治术的安全性。方法 从2002年9月～2016年5月，在三级转诊中心共有3321例原发性结直肠癌腹腔镜手术。 其中，31例接受再手术治疗的患者被纳入本研究，并分为两组：腹腔镜（n=15）和开放（n=16）。比较两组患者的人口统计、手术结果、发病率、住院时间、死亡率和再次手术后气孔关闭的数据。结果 两组原发性手术间无明显差异。估计失血量（1比9毫升，腹腔镜组患者术后总并发症（P=0.020），术后总并发症（26.7%vs68.8%，P=0.032），伤口感染（0.0%vs31.2%，P=0.043），术后住院时间（18vs31天，P=0.017），腹腔镜手术组优于开放手术，虽然腹腔镜组术后造口率较高，但差异不明显（86.7%对62.5%，P=0.220）。结论 选择符合吻合结肠口漏（AL）患者，腹腔镜手术的短期疗效优于开放手术。
【关键词】腹腔镜;结肠癌;疗效比较研究;安全性
【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.21..02
吻合结肠口漏（AL）是直肠切除术后的主要并发症之一，发病率从5%～19%不等，这取决于所调查的队列[1-3]。AL与高发病率和死亡率[4]、永久性气孔和不良的长期结果有关。适当管理AL对尽量减少发病率和死亡率至关重要，并可决定治疗的成功。对于有症状的AL患者，必须尝试用静脉抗生素引流和构建近端转移造口。手术管理是AL治疗的常见选择。择期腹腔镜手术治疗结肠癌的已经确立与开放手术相比，腹腔镜下结肠癌治疗提供了更早的肠道功能恢复，更低腹腔粘连率，减少镇痛需求，缩短住院时间，降低发病率。腹腔镜手术的安全性和可行性最近已经被报道，即使在紧急情况下，良性结直肠手术，如肠梗阻，出血和憩室炎。然而，只有少数研究比较了腹腔镜和开放再手术治疗AL。因此，在本研究中，我们旨在评估腹腔镜再次手术治疗AL的安全性和可行性，并将腹腔镜再次手术与开放手术进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年9月～2016年5月。腹腔镜手术包括常规腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术。在2011年12月引入机器人辅助腹腔镜手术后，直肠癌患者在提供知情同意后选择了他们首选的腹腔镜入路。在3321例患者中，39例（1.2%）在原发性切除后发生AL。
1.2 手术技术
本研究中的所有再手术都是由八位经验丰富的结直肠外科医生中的任何一位进行的。对于腹腔镜再手术，首先进入腹部通常是通过以前的脐带端口。一旦气腹建立，两个或三个额外的端口放置使用以前的网站。对于开放手术，在先前的伤口上做了一个外科手术的切口。经无创伤性处理仔细腹部探查后，由外科医生判断污染范围、AL的最终诊断、引流管的放置和气孔类型。直接当观察到吻合口周围粘连时，不需要确定AL点。手术开始时用至少10 L生理盐水进行腹腔灌洗吻合术的切除或修复，一旦确定吻合术没有坏死，则不进行。在腹腔镜手术中，采用了一种能广泛灌溉、不堵塞地轻轻抽真空的灌真空装置。至少有一根经腹引流管在AL点附近重新插入。如果需要插入额外的经腹引流管。分流造口是手术的最后步骤。造口类型（横向结肠造口或回肠造口）的选择取决于外科医生在开放手术中的偏好。
1.3 手术期管理
两组患者的围手术期处理在初始治疗过程中相似;静脉注射头孢美唑的抗生物药在AL诊断后给患者。根据血液或腹水培养试验的结果，适当改变抗生素。抗生素的使用一直持续到反应改善（例如：温度、白细胞计数和血清C反应蛋白）。一般情况下，我单位AL手术后未应用封闭伤口敷料系统。在伤口周围涂上纱布敷料以吸收引流，每天至少更换两次，直到伤口愈合。外科医生每天做一次体格检查。伤口感染的诊断根据美国疾病控制和预防中心来确诊。大便排泄后开始进食，无腹胀。两组患者出院的标准包括饮食耐受性，无恶心或呕吐，以及术后并发症无明显迹象。
2 结 果
两组人口学特征，所有登记的患者均未在一次切除或術前经皮引流同时进行造口。两组患者在年龄，性别，白细胞计数，血清蛋白术前脓毒症，既往开腹史，原发性手术程序，手术间隔，腹部污染等方面无差异。由于两组的入学期不同，初级手术的方法不同。
两组手术程序及手术结局。所有患者均行腹腔灌洗及造口分流术。所有再手术均在AL诊断后24 h内进行。同样数量的患者在开放组行回肠造口术和结肠造口术，而所有患者在腹腔镜组行回肠造口术。两组原发性手术间无明显差异。估计失血量（1比9毫升，腹腔镜组患者术后总并发症（P=0.020），术后总并发症（26.7%vs68.8%，P=0.032），伤口感染（0.0%vs31.2%，P=0.043），术后住院时间（18vs31天，P=0.017），腹腔镜手术组优于开放手术，虽然腹腔镜组术后造口率较高，但差异不明显（86.7%对62.5%，P=0.220）。
3 讨 论
在本研究中，腹腔镜组伤口感染明显较低（0.0%对31.2%，P=0.043），这有助于减少术后总并发症。我们的结果表明，腹腔镜患者的中位住院时间比开放患者短近13天（12.0对24.5天，P=0.005），这与Lee等人的报告一致。此外，腹腔镜手术的优势是很明显的。关于估计的失血量，腹腔镜组的估计失血量明显开放组少（1vs9 ml，P=0.020），但这一差异在临床上并不重要。再次手术后气孔关闭率也被认为是一个重要的结果。由于AL被报道为永久性造口的重要危险因素之一，AL管理不足可能导致永久性造口的风险增加。虽然先前的文献报道腹腔镜入路造口率较高（80.5%对43.8%，P<0.001），但本研究结果表明腹腔镜组和开腹组造口率不是很高（86.7%对62.5%，P=0.220）。
这项研究有几个潜在的局限性。?rst的局限性是其回顾性和非随机设计。开放手术或腹腔镜手术的指征是基于手术何时进行的，开放的压力最初是进行的，但最终被腹腔镜手术所取代。此外，病情更严重的患者更有可能被纳入开放组，老年患者、ASA级别较高的患者和结肠造口率较高的患者也是如此。此外，在进行两种手术的期间，两组患者的围手术期管理相似，但最近的患者可能有更好的围手术期管理。这些差异可能影响（并改善）腹腔镜组的结果。因此，本研究的结果并不适用于所有AL患者，而只适用于选定的患者。一个前瞻性随机对照试验是必要的，以消除这种偏见，尽管随机化在紧急情况下将dif?cult病人和外科医生。据我们所知，没有进行任何关于这个主题的随机试验。
第二个限制是样本量。目前研究收集了3321名患者在一个三级转诊中心14年期间的数据，并检测到31名病人。需要来自多个医疗中心的综合数据来确定本研究的结果。
总之，本研究结果显示腹腔镜结直肠手术是安全可行的。腹腔镜再手术在选择的腹腔镜结直肠手术的患者中表现出比开放再手术更好的短期结果。
参考文献
[1] 蒋 磊，孙宏治，王 巍，等.腹腔镜结肠癌根治术与开腹手术的临床疗效对比研究[J].中国全科医学，2012，15（8）：871-873.
[2] 马 静，张建波，王敬文.腹腔镜辅助与开腹手术行右半结肠切除术疗效比较[J].中国继续医学教育，2014，6（5）：51-52.
[3] 白洪祥，刘现立.腹腔镜下结肠癌根治术安全性及对患者术后胃肠道功能的影响[J].中国老年杂志，2014，34（14）：4039-4040.
[4] Lindsay R，Burton K，Shanbhag S，et al.Fertility con?serving management of early cervical cancer：our experi?ence of LLETZ and pelvic lymph node dissection[J].Int J Gynecol Cancer，2014，24（1）：118-123.
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