薛立斋论治风湿病学术思想探析
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作者:沙正华 马迪 马桂琴
【摘 要】 明代温补派代表医家薛立斋治疗风湿病学术思想立足于诸病以虚为本，病机为脾胃亏损，命门火衰。在治疗风湿病时，从辨疼痛及疼痛性质入手，分别对历节痛风、鹤膝风、足跟疮、风湿（热）流注等不同中医疾病提出相应的治法，认为历节痛风女性多见，与女性生理特点有关;鹤膝风病机为足三阴虚损;足跟疮病位在督脉，足三阳经虚损;风湿（热）流注需重视痰饮与风湿病的关系。治法有强调辛温开散，守法守方与灵活治则同见以及内外合用等特点，并列出常见方剂。
【关键词】 风湿病;学术思想;薛立斋
薛立斋（1487—1559），名己，字新甫，号立斋。江苏吴郡（今苏州市）人，继承家传（父薛铠为太医院医士，后至院史）。薛立斋初习儒，后转而习医。初为疡医，后攻内、儿科，22岁时补为太医院医士，2年后考满上等，明列吏目，曾任南京太医院院判，44岁辞去官职在江浙一带民间行医，著有内、外、妇、儿、本草等医书12种，著有记载医案3000余则，为明代全科医学大家。他对风湿病的论治散见于其多部医书中，兹将笔者读书心得同享。
1 薛立斋学术思想简要介绍
薛立斋论治内外诸科疾病，以虚证立论，认为诸病皆以脾胃亏损、命门火衰为要，“人以脾胃为本，纳五谷，化精液，其清者和营，浊者和胃，阴阳得此，是谓之橐龠（《明医杂著·医论著》）”[1];薛立斋强调饮食劳倦对身体的戕害，劳役失于调养，可致种种变证，其本在元气虚弱，“若脾胃一虚，则其他四脏皆无生气”;从而提出“滋化源”之说，即脾胃乃其余四脏之化源，肾命乃一身阳气之根，滋其化源，也就是补脾胃滋肾乃治病之本。薛立斋医案中对风湿病记载并不多，他对风湿病的论治散见于《正体类要》《女科撮要》《外科枢要》《外科心法》等相应章节中，对风湿病的治论也充分反映了“滋化源”的学术思想。
2 对风湿病病因病机的认识
2.1 论治疼痛
2.1.1 疼痛的部位 薛立斋认为，治肌肉疼痛从脾胃入手，治筋骨疼痛从肝肾入手。他认为肌肉痛的病机为营卫气滞，脾虚而生痰湿，气滞而生瘀。《正体类要·正体主治大法》载：“肌肉间作痛，营卫之气滞也，用复元通气散。筋骨作痛，肝肾之气伤也，用六味地黄丸。”[3]305可见薛立斋治肌肉间痛从脾胃入手，采用行气活血、通经止痛的治法。
2.1.2 辨疼痛性质 痛而不敢按者，属病气元气俱实也;手按而痛缓者，病气元气俱虚也。若劳役而作痛者，元气虚也;饮食失宜而作痛者，脾胃虚也，怒恼而作痛者，肝火也;女性经行而作痛，血虚也[3]51。
2.2 历节痛风与女性风湿病 薛立斋把历节痛风放于《女科撮要·历节痛风》[3]51中，可见其认识到以关节畸形疼痛之风湿女性多见，与女性的生理特点（气滞、气郁、肝脾不调）密切相关。《女科撮要》后序中分析到，“乾道成男，坤道成女，男女之所赋惟均，而疾则女恒多于男者，盖以阳尝散缓，阴多凝蓄，是故其气愈滞其性，愈执为多忿。为多郁，为多所好恶，而肝脾不得其平”[3]40。历节痛风的病因有二，一为饮食起居失节，或因七情六淫失宜，以致脾胃亏损，腠理不密，外邪所侵;二为肝火内动，肝血耗损。女性风湿病症状除了肢体疼痛，肢节难伸外，疼痛常见卒然掣痛，走痛无常，同时又伴见内热，日哺热多见，自汗盗汗，伴见经候不调，饮食不甘等症状。治疗上继承了李东垣的学术思想，以脾胃立论。因妇女生理特点是多虚，气虚、血虚、气血不足，治疗过程中始终以益气养血立论。其治属风邪者，用小续命汤;走注疼痛者，用漏芦散;骨节疼痛者，用四生丸;湿热痛者，用清燥汤，兼痰佐以半夏、橘红;肝火者，用加味逍遥散加羌活、川芎;脾郁者，加味归脾汤加羌活、川芎;血虚者，四物汤加羌活、川芎;气虚者，四君子汤加羌活、川芎;气血俱虚者，八珍汤加羌活、川芎等。如在病案中记载，体胖妇女，下肢微肿痛甚，小便频数，身重脉缓，属血虚有热之风濕，先用羌活胜湿汤散风除湿;继用清燥汤，益气健脾升阳，清热除湿兼以养阴;后用加味逍遥散，其后因生气，饮食停滞，呕恶吐痰，小腹下坠，肿痛复作;用六君子汤、补中益气汤等加味最终而收功。充分反映了以虚立论的思想，补脾胃益气养血贯穿始终，兼祛邪，或散风，或清热除湿，或疏肝。
2.3 鹤膝风 足三阴经亏损是薛立斋对内外妇儿等多种疾病的病机认识，概言之是肝脾肾亏虚[2]，他在《内科摘要·饮食劳倦亏损元气等症》指出：“大凡足三阴虚，多因饮食劳逸，以致胃不能生肝，肝不能生火，而害脾土，不能滋化，但补胃土，则金旺水生，木得平而自相生矣。”[3]7
薛立斋在《外科枢要》《外科心法》中论述鹤膝风，认为鹤膝风病机为调摄失宜，体气虚弱，足三阴经亏损，风邪乘虚而入，邪入骨骱，遏绝隧道，以致肌肉消瘦，内热减食，肢体挛痛，久则膝大而腿细，如鹤膝状（《外科枢要·鹤膝风》）。治法为伤于脾胃者，补中益气汤为主;伤于肝肾者，六味丸为主;均合用大防风汤[3]209。《外科心法·论鹤膝风》中记载，除补脾肾外须佐以大防风汤;并指出治疗鹤膝风皆固元气为主，佐以治病之药[3]260。
2.4 足跟疮 足跟为督脉发源之地，肾经所过之地。饮食失节，起居失宜，亏损三阳经而成。认为局部漫肿寒热伴体虚少食，为脾虚下陷，用补中益气汤;如日晡所痛，伴有头目不清，属脾虚阴火，以补中益气汤合六味丸;如伴痰涎上涌、口舌生疮者为肾水干涸，补中益气汤加八味丸。总之，需滋其化源（《外科枢要·论足跟疮》）[3]274。
2.5 风湿（热）流注 《外科心法·风寒》[3]280记载，症见臂痛不能举，转左右作痛，是由于中脘伏痰，脾气滞不行，宜茯苓丸或控涎丹治之;若遍身作痛，局部结肿，是因气血不足，腠理不密，寒邪乘虚袭之，以加减小续命汤及独活寄生汤治之;或有瘰疬，发作性周身痛，是体虚受邪，邪气随血而行，淫溢皮肤，卒然而痛，为走注痛，用四生丸[3]208。《外科心法·湿热》记载尚有湿热流注经络，可用人参败毒散加威灵仙、酒炒黄芩、天南星;湿热下注，加之外感风寒，出现筋痛挛、遍身酸软者，先用人参败毒散加苍术、黄柏、槟榔、木瓜，继用清燥汤治之;腿膝肿痛不能屈伸也可用人参败毒散加槟榔、木瓜、柴胡、苏叶、苍术、黄柏[3]209。 3 薛立斋处方用药特点
3.1 强调以辛温开散关节腠理 薛立斋认为，历节、鹤膝风等症，由于体虚邪入骨骱，隧道遏绝，用附子、桂枝辛温发散之品，开散关节腠理之寒邪，通畅隧道经络之气血。如常用成方大防风汤，其内有羌活、附子、防风、川芎等，具有辛温散邪的功效。再如常用五积散、续命汤、局方小续命汤，方中均有麻黄、桂枝或桂心等辛温通经散邪药。
另外，薛立斋认为鹤膝风属于外科症，关节肿痛可用外科托法治疗，如关节红肿热痛者以十全大补汤4剂，大防风汤1剂使脓溃，然后续用治愈。
3.2 守法守方与灵活治则 鹤膝风乃慢性病程，虽然其本为脾胃损伤，肝肾亏虚，为虚实交错之证，在治疗中可采用补脾胃、益气法与辛温散邪、温通气血法交替使用，如薛立斋治疗鹤膝风验案中多处提到，在补中益气汤、六君子汤、八珍汤间穿插使用大防风汤取得很好的疗效。
如治女性历节风，先以羌活胜湿汤散风除湿，其间又穿插采用清热利湿、益气升阳、疏肝解郁等治法，充分体现了他随证治之的灵活性。
3.3 内外合治 在鹤膝风及足跟疮论治中，均提倡内外合用，内治补本，即补脾胃，补肾精;外治散瘀通经活络。如鹤膝风初起以葱熨，帮助其内消;足跟疮外敷当归膏。认为关节肿痛者均为湿痰浊血阻于僻道，而外用也以温散为治，既反对凉药内服也反对凉药贴敷。
4 小 结
综上所述，薛立斋治疗风湿痹痛医案散见于《正体类要》《女科撮要》《外科枢要》《外科心法》等著作，见于历节风、鹤膝风、风寒、湿热、足跟疮等篇，医论附于医案后。对因寒而致关节肿痛、畸形者，强调辛温发散;热痹者，认为是内有湿热而外受风寒，先祛风除湿后清热利湿;痰邪流注者，用化痰祛风法;鹤膝风、历节等病程久脾肾两虚为本者，宜用益气补肾与补肾养血、散风通络法交替，强调内外合治，外治强调用辛温发散法，不能用凉药外敷。
附 常用方剂
①复元通气散（《秘传外科方》）：木香、茴香、青皮、穿山甲、陈皮、白芷、漏芦、贝母。治痈疽肿毒，打扑损伤，气滞作痛，疝气。
②漏芦散《太平圣惠方》：漏芦、当归、地龙、防风、羌活、白芷、没药、甜瓜子、败龟板、虎胫骨、桂心、牛膝。治妇人血风走疰，疼痛无有常处。
③四生丸（《妇人大全良方》）：炒僵蚕、地龙、五灵脂、白附子、草乌。治妇人血风，骨节疼痛，手臂抬举不起，行履不得，并浑身麻痹。
④清燥汤（《脾胃论》）：黄芪、苍术、白术、猪苓、泽泻、升麻、柴胡、五味子、神曲、人参、黄连、黄柏、陈皮、五味子、麦冬、当归、生地黄。治元气虚，湿热乘之，遍身酸软;或肺金受邪，绝寒水生化之源，肾无所养。
⑤局方小续命汤（《太平惠民和剂局方》）：防己、肉桂、杏仁、黄芩、白芍、甘草、川芎、麻黄、人参、防风、附子。治历节痛风，痰盛口噤，腰背反张。
⑥大防风汤（《罗氏会约医镜》）：熟地黄、白术、羌活、人参、川芎、附子、防風、炙甘草、牛膝、当归、黄芪、杜仲、白芍。主治足三阴亏损，风寒湿乘虚侵入，发为痹证。
⑦五积散（《太平惠民和剂局方》）：苍术、桔梗、陈皮、白芷、甘草、当归、川芎、芍药、干姜、麻黄、枳壳、桂心、厚朴、法半夏。主治脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心;或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进;及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通。
⑧当归拈痛汤（《医学启源》）：茵陈、当归、防风、猪苓、泽泻、黄芩、车前子、滑石、生甘草、苍术、白术、黄芪、苦参、知母、葛根。治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身酸痛，下注于胫，肿痛不可忍。
⑨当归膏（外用）：当归、麻油、生地黄、黄蜡。主治诸般痈疽发背，瘰疬恶疮。
⑩升阳益胃汤（《内外伤辨惑论》）：人参、白术、黄芪、白芍、陈皮、黄连、半夏、炙甘草、茯苓、泽泻、防风、羌活、独活、大枣、生姜。治脾胃虚弱，湿热滞留中焦，怠惰嗜卧，四肢不收，体重节肿，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调，小便频数;兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和者。
参考文献
[1] 薛己，薛铠，滑寿，等.薛氏医案[M].张慧芳，伊广谦，李晓林，等，校注.北京：中国中医药出版社，1997.
[2] 黄晓红.薛立斋治疗足三阴虚损的组方思想初探[J].北京中医药大学学报，2006，29（8）：523-524.
[3] 薛己.薛立斋医学全书[M].盛维忠，编.北京：中国中医药出版社，2015：7-305.
收稿日期：2020-02-26;修回日期：2020-04-20
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