75例高龄消化道肿瘤围手术期护理体会
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作者: 高晓云
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0221-01
随着我国人口老龄化和医疗水平的提高，高龄肿瘤病患者大幅增加。其围手术期护理等也日益受到重视，高龄病人的全身器官功能都处于退化状态，反应迟钝症状体征轻，又常合并有器质性病变，对远处转移者还要行新辅助治疗。因此对手术创伤的耐受性差，术后并发症增加，死亡率高，因此加强围手术期的护理对提高手术成功率，减少并发症和降低死亡率极为重要。
1 临床资料
一般资料：本文收集2006年至2010年，消化道肿瘤患者75名,其中男48例，女27例，年龄：70-92岁，平均81岁，胃癌39例，结肠癌22例，直肠癌12例，胰头癌2例。合并有肝肺转移者4例，合并有1-2种以上老年病31例（70-80%）。慢性阻塞性肺病12 例，心肌缺血7例，心律失常4 例，窦性心动过缓3例,糖尿病8例， 高血压11例，肝硬化2例。
2 术前护理准备
高龄患者手术并发症和死亡率高，术前应详细询问病史，对重要系统和器官作全面检查，及时处理新发现的问题［1］。对有远处转移或肿瘤较大，周围组织侵犯，一期手术较困难者，给以新辅助治疗1-2个疗程后再手术，能实现降低肿瘤分期，降低局部复发率［2］。有人报道术前准备者术后肺部并发症的发生率为23.7%，而无准备者肺部并发症的发生率为43.1%［3］。
2.1 改善病人的全身情况：患者均为恶性肿瘤有不同程度的营养不良，低蛋白血症，贫血，消瘦等表现。从入院开始尽早进行营养支持，对无消化道梗阻者可肠内营养，为缩短术前准备时间，需给肠外营养补充，改善患者的全身营养状况。对于新辅助治疗者，术前营养状况的改善尤为重要。
2. 2 并发症的护理：
2.2.1 呼吸道准备:嘱病人禁烟禁酒。教会病人深呼吸以及有效咳嗽咳痰的方法，应促进其排痰，有感染者应控制感染，以改善其肺功能，并进行胸式呼吸锻炼，有助于防止术后肺泡萎缩，肺部感染和低氧血症。
2.2.2 对心功能不全者应密切观察患者的心率心率的变化，心肌缺血者应努力改善冠脉供血，心功能不全时需洋地黄及利尿剂，心率紊乱及脉速者可用西地兰，以减慢心率和增强心肌收缩，如窦性心动过缓，心率小于45次/分，而阿托品试验又为阴性时，手术前最好加装临时起搏器。
2.2.3 合并高血压患者注意观察患者的血压变化，最好将血压控制在173/105（23/14Kpa）以下再手术，以预防手术和麻醉过程中出现心脑血管意外［4］。
2.2.4 对于合并有糖尿病的患者，应首先控制饮食并降糖治疗，应定期测定血糖，并使血糖控制在正常偏高状态，一般应在7-11mmol/l,尿糖（+-）范围内。同时还应预防低血糖的出现。
2.2.5 对肝功能异常，甚至合并肝硬化者，应保肝治疗，补充蛋白质与糖，以增强机体免疫力与能量储备，使蛋白大于30g/L,血色素大于90,并补充维生素K1,直至手术，以减少术中渗血。
2.3 消化道的准备：手术前3日进流食，口服肠道抑菌药。术前12h禁食 6h禁饮，术前及术晨给予清洁灌肠。
2.4 心理护理：患者出现焦虑恐惧心理，应给予适当的解释，消除病人的紧张情绪，同时要做好家属的心理工作，以协助患者配合手术治疗。
2.5 术前新辅助治疗患者，行深静脉置管，既可以防止化疗药物的外渗，有可对术前术后静脉高营养带来方便。
2.6 其他：留置胃管尿管，备血配血，备皮清洁皮肤。
3 术后护理
3.1 患者回病房后取平卧位头偏一侧，神志清楚后取半卧位，以利于呼吸和引流。
3.2 由于高龄患者身体虚弱，术后腹部切口疼痛使病人不愿咳嗽，加之术前多有慢性阻塞性肺病等，故术后最易出现肺部并发症，所以术后应给吸氧，嘱患者深呼吸，咳嗽排痰，定时给翻身拍背，以保持呼吸道通常，痰粘稠时给雾化吸入3-4次/天，并做好口腔护理。术后应心电监护，监测血压脉搏氧饱和度1/2h,有条件的应进ICU病室，行血气分析等，及时纠正水电解质失衡。
3.2 有糖尿病的病人术后短时间因麻醉应急反应及输液致血糖较术前更高，需加强血糖监测，必要时适当增加胰岛素量。对术前有心肾功能障碍者，严密观察心率心律的变化，应控制输液速度，及时纠正心律紊乱，改善心功能，必要时用强心利尿剂，注意锻炼膀胱功能，定时放尿，每日用消毒液擦洗尿道口，留置导尿时间较长者，冲洗膀胱2次/日。
3.3 吻合口瘘是术后严重的并发症之一，保持通畅而有效的引流对预防吻合口漏极有价值。做好持续胃肠减压，肠腔腹腔引流管的护理，防止管道脱落，打折阻塞，每隔1-2h挤压引流管，以保持通畅。每日更换引流袋，做好标识，注意无菌操作。密切观察引流液的颜色性状和量。观察伤口的渗血及渗液情况。
3.4 鼓励协助患者早期下床活动，促进肠功能早期恢复。嘱患者先行深呼吸及床上活动肢体，第三天试行离床活动，逐渐增加活动量。
3.5 饮食及输液：禁食期经深静脉肠外营养，使肠道休息利于吻合口愈合，至肛门恢复排气后可进高维生素，高蛋白，低脂，易消耗的流质饮食，少量多餐，避免进食牛奶豆浆等产气食物。
3.6 心理护理：由于手术创伤，术后疼痛，不适感造成患者心理压力大，要细致耐心关心病人，增强战胜疾病的信心，促使其早日康复。
4 小结
高龄肿瘤病患者，主要是因为此类病人的内脏器官功能衰退，生理储备降低，加之伴发病较多，特别是心肺疾病，并且此类疾病发现较晚，且有部分出现转移，术前需给予新辅助治疗。只要认真充分的做好术前准备和术后护理，可使高龄消化道肿瘤病人手术的安全性得到提高，并发症可明显减少。
参考文献
［1］ 吴振宁，徐德银等，老年人腹腔镜胆囊切除术496例围手术期处理（J）,中国误诊学杂志，2004,4（11）:1828-1829。
［2］ 李婧，邱辉军，新辅助治疗对直肠癌现有治疗模式的挑战。癌症进展杂志，2009年5月第7卷第3期：244-248
［3］ 吴言涛，慢性阻塞性腹部疾病与腹部手术，中国实用外科杂志，1993,13（10）:581-584
［4］ 秦新裕，刘凤林，老年胃癌的特点和手术治疗。临床外科杂志，2008年4月第16卷第4期。
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