经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石180例报告

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　　【摘要】 目的 探讨经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的安全性和有效性。方法 回顾总结我院自2005年12月至2009年7月间,应用经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石180例(其中男95例,女85例),输尿管上段结石45例,中下段结石135例,结石直径大小0.5~3.0 cm,平均1.2 cm。观察手术成功率、手术时间、术后住院时间、并发症等。结果 单次碎石成功率95%(171/180),其中输尿管上段86.7%(39/45),中下段97.8%(132/135)。未成功的9例中,4例结石上移至肾盂,均为输尿管上段结石,5例因进镜失败中转开放手术。手术时间18~120 min,平均43 min,术后住院时间1~8 d,平均3.5 d。并发症发生率4.44%(8/180),其中输尿管穿孔4例,均为输尿管上段结石,术后持续高烧3例(其中1例同时出现持续血尿),术后并发肾绞痛并48 h无尿1例。结论 经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石尤其是输尿管中下段结石安全可靠,具有疗效肯定、损伤小、住院时间短等优点。
　　【关键词】钬激光; 输尿管结石; 输尿管镜
　　
　　【Abstract】 Objective To Approach the safety and efficacy of ureteroscope holmium laser lithotripsy in the treatment of calculus of ureter.Methods Review summarize 180 patients of calculus of ureter who were underwent ureteroscope holmium laser lithotripsy from Dec 2005 to July 2009.95 males and 85 female patients.45 patients suffered from calculus in the superior segment of ureter and the other 135 case suffered from calculus in the mid inferior segment of ureter.The average size of the calculus was 1.2 cm(0.5~3 cm).achievement ratio、time of operation、length of stay after operation and the complications.Results The achievement ratio of macadam was 95%(171/180) and 86.7%(39/45)in superior segment of ureter and 97.8%(132/135)in mid inferior segment of ureter.In all the 9 failure patients,calculus moved up to pelvis in 4 case whose calculus were all in the superior segment of ureter,and 5 cases underwent open operation because of the failure of lens insertion.The average time of operation was 43 min(18~120 min).Length of stay after operation was 3.5 d(1~8 d).The complication rate was 4.44%(8/180):Four patients suffered from ureter perforation calculus were all in the superior segment; three had persistence high fever and one of them also had persistence hematuria; one suffered from renal colic and anuria in 48 h.Conclusion Ureteroscope holmium laser lithotripsy is safe in the treatment of calculus of ureter,especially in those calculus of mid inferior segment ureter.This operation has the merits of impressive curative effect,diminutive trauma,short length of stay and so on.
　　【Key words】Holmium laser; Calculus of ureter; Ureteroscope
　　
　　随着腔内设备和腔内技术的不断发展,微创手术已经广泛地应用于泌尿系结石的治疗。钬激光通过软光纤传送,汽化结石表面的水形成空泡,将能量传至结石,引起结石碎裂,能安全有效的粉碎泌尿系结石。我院自2005年12月至2009年7月,运用经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石180例,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组180例,男95例,女85例,年龄19~78岁,平均38岁。输尿管上段结石45例,中下段结石135例,左侧输尿管结石96例,右侧输尿管结石84例,合并有炎性息肉者32例,其中大部分为中上段结石。结石直径大小0.5~3.0 cm,平均1.2 cm。
　　1.2 方法 设备与仪器:wolf8/9.8F硬性输尿管镜(URS),德国wavelight 30W钬激光发生器及液压灌注泵。手术方法:腰麻 连续性硬膜外麻联合麻醉下,患者取膀胱截石位,双下肢尽量下垂,使输尿管开口与尿道外口尽量处在一条直线上。输尿管硬镜直视下自尿道置人膀胱,观察膀胱,找到输尿管口,自输尿管镜操作孔插入Fr4输尿管导管作为引导,液压灌注泵扩张输尿管口,然后将镜体旋转或抖动法进人输尿管口后镜体恢复中立位。调小液压灌注泵灌注速度,沿输尿管缓慢上镜,注意保持输尿管管腔始终位于输尿管镜视野的中央,达到结石部位以后,从操作孔内插人365.0 μm钬激光传导光纤,用红光瞄准,抵住结石,设置能量及频率(0.8~1.6 J/8~12 Hz)碎石,或根据术中需要调整输出能量,击碎结石为2 mm以下,稍大的碎石用鳄鱼钳钳夹至膀胱。尽量减少反复进出尿道,以减少对尿道的损伤。如结石下端有息肉,先用激光沿息肉基底部汽化切除息肉,或者利用镜体在导管引导下,逐渐越过息肉,曝露出输尿管结石后再碎石,若为输尿管上段结石,注意调小灌注速度,同时患者采用头高脚底位,以防将结石冲人肾盂。如为男性患者,术毕最好置入膀胱镜鞘,用Ellic或者100 ml注射器将置于膀胱的残石抽出,以减轻患者排出结石的痛苦。术中常规留置双“J”管,术后留置导尿1~4 d。术后2~4周在膀胱镜下拔除双 “J”管。

　　2 结果
　　本组180例一次手术碎石成功171例,单次碎石成功率95%(171/180),其中输尿管上段结石成功率86.7%(39/45),中下段结石成功率97.8%(132/135)。未成功的9例中,4例结石上移至肾盂,均为输尿管上段结石,5例因进镜失败中转开放手术。手术时间18~120 min,平均43 min,术后住院时间1~8 d,平均3.5 d。并发症发生率6%(11/180),其中输尿管穿孔4例,均为输尿管上段结石,术后持续高烧3例(其中1例同时出现持续血尿),术后并发肾绞痛并48 h无尿1例。
　　3 讨论
　　微创治疗因为损伤小、恢复快、患者痛苦小,已广泛地应用于临床。由于人体泌尿系统有一个天然的腔道与体外相通,更为泌尿系统结石的微创治疗提供了一个便利的条件。随着输尿管镜技术和腔内设备的不断发展,腔内治疗输尿管结石已成为一种常规手术,并越来越显示出微创治疗的优越性。自1993年Saver首次报道应用钬激光治疗上尿路结石以来,钬激光以其优越的特性显示出在治疗泌尿系结石中的威力。钬激光波长为2100 nm,能通过软光纤传播。钬激光产生的能量使光纤和结石之间的水汽化,产生微小气泡,将能量传至结石,使结石粉碎[1],其瞬间峰值高达10 kW,具有极佳的切割和汽化功能,故能将最硬的结石粉碎。其组织穿透深度<0.5 mm,对周围组织热损伤很小[2]。
　　输尿管镜钬激光碎石术顺利完成的首要关键步骤就是输尿管镜能顺利进入输尿管,对于不能顺利进镜或到达结石部位的患者则钬激光碎石无法实施,本组5例进镜失败中转开放手术,其中2例因输尿管口狭窄无法进镜,1例输尿管上段结石并肾重度积水,输尿管严重扭曲,致使输尿管镜无法到达结石部位,2例进入输尿管后,在上镜过程中感觉患者输尿管管腔较小,输尿管壁在镜体推进时折叠成皱襞,进镜阻力大而放弃。笔者在输尿管镜置入膀胱窥见输尿管口后,通过输尿管镜工作通道将4F输尿管导管或斑马导丝插入输尿管少许,在导管(丝)的引导下,运用下压或上挑法,并抖动镜体缓慢进镜,或将镜体旋转180°,用镜端挑起导丝或导管,利用导丝或导管将输尿管口上唇抬高,顺管口方向缓慢进镜[3]。笔者认为,在导丝或导管的引导下,只要导丝或导管能暴露在视野中,即可大胆进镜,但切忌使用暴力,以免输尿管穿孔。越过膀胱壁段后,立即撤除引导导管或导丝,调整灌注泵注水压,使输尿管腔始终位于视野的中央,缓慢上镜抵达结石部位。抵达结石后经操作腔道插入激光传导光纤,直抵结石进行碎石。先从结石边缘开始,呈蚕食式碎石,光导纤维的顶端抵住结石的侧面,通过结石在边缘表面产生腔隙,而后反复移动光纤顶端进行碎石,将腔隙扩大。
　　输尿管镜钬激光碎石术也存在一定的并发症。在本组病例中,并发症发生率为4.44%(8/180),其中输尿管穿孔2.22%(4/180),均发生于输尿管上段结石并炎性息肉生成的病例,笔者认为,术中如出现明显的输尿管穿孔,输尿管镜穿出输尿管时,切勿惊慌,也不要急于中转开放,可将输尿管镜,退回至正常输尿管腔内,分析输尿管的可能走向,在输尿管导管的试探和引导下,耐心地寻找正常管腔,常常能顺利找到正常输尿管腔,本组4例穿孔病例,全部成功留置双“J”管,无一例中转开放;术后持续高烧1.67%(3/180),体温均高达40℃以上,持续时间达5 d以上,其中有一例同时出现术后持续严重血尿,均为留置双“J”管的病例,予以拔除双“J”管,加强抗感染治疗,持续严重血尿的1例予以输血,所有病例均治愈;术后并发肾绞痛同时无尿者1例,占0.5%,发生于一侧输尿管结石钬激光碎石,另一侧输尿管镜检的病例,该病例术中未留置双“J”管,术后给予对症、抗感染、注射地塞米松等治疗,48 h后肾绞痛缓解,并开始排出尿液,因此笔者认为,输尿管镜钬激光碎石术应常规放置双“J”管。
　　输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石效果理想,创伤小,并发症少,是安全、有效的治疗手段,可作为输尿管结石特别是中、下段结石的首选治疗方法。但操作者应注意提高操作技能,以尽量减少并发症的发生。
　　
　　参考文献
　　[1] 孙颖浩,王林辉,廖国强,等.钬激光治疗泌尿系结石365 例报告.江苏医药杂志,2002,28(6):401 402.
　　[2] Wollin T A,Razvi H A,Denstedt J D.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy.J Endourol,1999,13:499 503.
　　[3] 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京大学医学出版社,2004:110.

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