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中西医结合治疗糖尿病肾病浅谈

来源:用户上传      作者: 王世成

  摘要:糖尿病肾病(DN)是糖尿病发展过程中出现蛋白尿、高血压、浮肿、肾功能不全等肾脏病变的总称。包括糖尿病性肾小球硬化症,肾小动脉硬化症,肾盂肾炎,肾乳头坏死等病理改变。近年来随着糖尿病发病率的增高,糖尿病肾病也有逐年增多的趋势,并且已成为导致糖尿病死亡的主要原因之一。糖尿病引起蛋白尿、水肿、肾功能衰竭的症状较为常见,其病理基础是肾小球硬化症,这里我作为重点论述。因为糖尿病肾病早期发病隐匿,病程迁延,早期难以发现,中晚期又很难阻止其病程进展,因此对糖尿病肾病的治疗一直是临床上棘手的问题,尽管目前治疗糖尿病肾病有多种方案,但单纯的西医和单用中医中药治疗,很难选到尽善尽美的程度。
  关键词:中西医结合糖尿病肾病 消渴肝肾不足
  【中图分类号】R587.2
  【文献标识码】B
  【文章编号】1008―1879(2010)02―0095一02
  
  糖尿病肾病(DN)是糖尿病发展过程中出现蛋白尿、高血压、浮肿、肾功能不全等肾脏病变的总称。包括糖尿病性肾小球硬化症,肾小动脉硬化症,肾盂肾炎,肾乳头坏死等病理改变。近年来随着糖尿病发病率的增高,糖尿病肾病也有逐年增多的趋势,并且已成为导致糖尿病死亡的主要原因之一。糖尿病引起蛋白尿、水肿、肾功能衰竭的症状较为常见,其病理基础是肾小球硬化症,这里我作为重点论述。因为糖尿病肾病早期发病隐匿,病程迁延,早期难以发现,中晚期又很难阻止其病程进展,因此对糖尿病肾病的治疗一直是l临床上棘手的问题,尽管目前治疗糖尿病肾病有多种方案,但单纯的西医和单用中医中药治疗,很难达到尽善尽美的程度。笔者在临床上运用中西医结合的方法治疗糖尿病取得了很好的疗效,现做以下介绍:
  
  1 中医治疗
  
  糖尿病肾病类属中医学“消渴”、“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。中医文献中虽然没有糖尿病肾病这一名称,但对本病的临床表现早已记载,如《圣济总录》云:“消渴病久,肾气受伤,肾气虚衰,气化失常,开合不利,水液聚于体内而出现水肿。”《杂病源流犀烛・三消源流》云:“有消渴后身肿者,有消渴而目足膝肿小便少者。”这些描述与糖尿病肾病的病因、症状、体征等颇为一致。
  本病的形成,主要是消渴日久,缠绵不愈,使脏腑功能失调,阴阳气血虚衰而发病,病变重在肝脾肾三脏,病旁涉及痰、瘀、水。一般初期气阴两虚,肝肾不足,水肿不明显,症状见气短懒言,腰酸耳鸣、头晕目干、或足面微肿。后期则阴损及阳,脾肾两虚,阳气虚衰,不能温化水液,水湿潴留,泛滥肌肤而见面足水肿,畏寒肢冷;若阳衰阴盛,湿浊内停,水湿痰浊上逆犯胃则有恶心、呕吐;浊毒内攻,脾胃衰败,气血生化无源,则面色萎黄,唇甲色淡,神疲乏力,纳食无味,腹胀便溏。晚期气虚阳微,不能温润血脉,血行不利,可致脉络瘀阻,瘀血内停;而瘀血内阻反过来又影响水液的运行,使水肿加重。所谓“血不利则病水”而见有面色晦暗、全身浮肿、甚则心悸、气短、胸痛等。若肾元衰竭,浊毒壅塞三焦,气化无力,肾关不开,则尿少浮肿,甚则无尿。已发展到了关格病的危重阶段。
  根据本病的病机为脾气虚弱,肝肾不足,瘀血水阻,临床上以健脾益气,补益肝肾,活血利水为主要治法,并根据病机的发展分以下四型辨证施治。
  1.1肝肾不足,气阴两虚证。症见:神疲乏力,少气懒言,口咽干燥,腰膝酸软,头晕耳鸣,目涩视昏。面足微肿,小便混浊量多,舌质暗红,脉沉弦细。治宜益气养阴,滋肝补肾,方用生脉饮合杞菊地黄汤加减:太子参1g5、麦冬12g、五味子10g、生地15g、枸杞15 g、山萸肉9g、黄精9g、泽泻12g、茯苓15g、花粉30g、益母草12g、猪苓15g。方中太子参、麦冬、五味子益气养阴;生地、山萸肉、黄精、枸杞滋补肝肾;花粉养阴生津;泽泻、茯苓、益母草、猪苓活血利水。全方合用,具有益气养阴,滋补肝肾,兼能活血利水之功。
  1.2脾肾两虚,阳气虚衰证。症见:面足浮肿,畏寒肢冷,神疲乏力,腰膝酸软,食少便溏,夜尿频多,舌质淡暗、胖大有齿痕,脉沉细无力。治宜健脾补肾,利水消肿。方用济生肾气丸合实脾饮加减:黄芪30g、附子9g、仙灵脾12g、山药15g、山萸肉9g、猪苓15g、茯苓15g、泽泻12g、丹参12 g、大腹皮9 g、生地12g、白术12g、泽兰9g、坤草9g、冬瓜皮20、。方中黄芪、白术健脾益气;附子、仙灵脾、山药、山萸肉、生地温阳补肾;猪苓、茯苓、泽泻、大腹皮、冬瓜皮利水渗湿;泽兰、坤草、丹参活血利水。诸药合用,共奏健脾补肾,利水消肿之功。若偏于脾虚,以纳呆、腹胀、浮肿、便溏为主者,当以健脾渗湿。方拟参苓白术散合水陆二仙丹加减,常用药物有:党参、黄芪、白术、山药、玉米须、冬瓜皮、制附子、金樱子、芡实、茯苓、车前子、防已。
  1.3湿浊潴留,上逆犯胃证。症见:倦怠懒言,神疲乏力,面色萎黄,纳呆腹胀,恶心呕吐,口中黏腻,甚则口臭,肢体浮肿,舌苔后腻,脉虚缓无力。治宜健脾化湿,降逆和胃。方用四君子汤合大黄附子汤加减,大黄12g、附子9g、白术15g、党参15g、茯苓12g、苏叶9g、陈皮9g、白寇9卧砂仁9g、鸡内金9g、仙人头12g、佩兰9g。方中党参、白术、茯苓、健脾益气;苏叶、陈皮、苡米、白寇、砂仁化湿和胃,降逆止呕;大黄、附子温阳泻浊;鸡内金、仙人头健脾和胃,消食化积;佩兰芳香化浊,醒脾和胃。方中诸用药合用,共奏健脾化湿,降逆和胃之功。若恶心、呕吐、口臭明显,舌苔黄腻者,证属湿浊化热,邪毒内功。当以清热利湿,化浊降逆为主。方用温胆汤合苏叶黄连汤加味,药物有黄连、竹茹、枳实、胆南星、苏叶、姜半夏、陈皮、茯苓、大黄、苡米、佩兰,并可配合大黄、马齿苋、牡蛎水煎灌肠,使浊毒外泻,症状缓解。
  1.4肾虚血瘀,脉络淤血证。症见:面色晦暗,形体消瘦,口干不欲饮,倦怠乏力,腰酸腿软,全身腹肿,下肢尤甚,小便量少或肢体麻木、疼痛,肢端发凉,舌质紫暗或有瘀斑、淤点,脉沉涩无力。治宜健脾补肾,化瘀行水。方用参芪地黄汤合补阳还五汤加减:人参9g,黄芪30g、熟地12g、山萸肉9g、山药12g、泽泻9g、桃仁9g、红花9g、当归9g、水蛭9g、益母草15g、陈葫芦9g、制附子9g、车前子15g。方中人参、黄芪健脾益气;熟地、山药、山萸肉滋补肾阴;桃仁、红花、当归’水蛭活血化瘀,通络止痛;益母草活血利水,陈葫芦、制附子、车前子温阳利水消肿。方诸药合用共奏健脾补肾,化瘀利水之功。若阳瘀血瘀,水泛凌心,症见尿少、浮肿、肢冷、心悸、气短胸闷胸痛者,治当温通心肾,活血利水。方用真武汤合苓桂术甘汤加减,药物有制附子、茯苓、白术、炙甘草、干姜、仙灵脾、黄芪、龙骨、牡蛎、丹参、五加皮、泽兰、冬瓜皮。
  
  2 现代医学治疗
  
  根据糖尿病肾病发展的过程临床上通常可分为五期:肾小球高滤过期,正常白蛋白尿期,早期糖尿病肾病期,临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期,肾功能衰竭期。目前西医尚无特殊的治疗方法,在糖尿病初期既做好以预防为主,基础治疗:饮食治疗,严格控制血糖,控制血压,抗凝与降脂治疗。对症治疗:利尿消肿,纠正蛋白尿和低蛋白血症降低血肌酐和尿素氮,纠正贫血,透析疗法,肾移植等。对于临床前三期是非常必要的。病情发展到了四、五期时就很难阻止其进一步发展,直至肾功能衰竭终末期。
  
  3 中西医结合治疗的必要性
  
  综上所述,糖尿病肾病的认识程度和治疗方法各不相同,也各有长短,中医的优势是在于改善全身机能,防止糖尿病引起的各种并发症而且作用温和持久,副作用较小,缺点是对于糖尿病的血糖控制相对差,对糖尿病肾病病情发展的程度缺乏量化指标;西医的优势在于很好的控制血糖、血压、血脂、血流变,调节水电解质及酸碱平衡,通过生化指标可以判断临床发展的阶段。细化病情的严重程度,但是整体调节作用差,毒副作用大;随着中西医结合的应用,糖尿病肾病的治疗效果明显提高,在配合中药治疗后胰岛素的剂量减少,皮肤过敏、局部反应等副作用减轻或消失。通过中医健脾补肾调肝增强了机体的功能,减少口服药物对于肝肾的损害;发挥西医量化指标的优势做到早发现、早诊断、早治疗,配合中医的辨证施治,整体调节,攻补兼备,平衡阴阳的治疗方法,对于糖尿病肾病的早期预防、延缓病程发展、保护肾功能都能取得满意的效果。


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