连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗重症急性肾衰的比较研究

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　　[摘要] 目的 分析重症急性肾衰临床分别以间歇性血液透析（Intermittent hemodialysis，IHD）、连续性肾脏替代（Continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗的疗效差异。 方法 以2013年1月～2016年2月期间收治的73例ARF为本次研究对象，按临床治疗不同分为对照组36例（行IHD治疗）和观察组37例（行CRRT治疗），对比不同治疗方式患者肾功能指标水平变化，观察治疗期间不良反应发生，评估患者疗效差异，对患者门诊随访1年半，统计两组患者生存率。 结果 治疗后两组肾功能水平均优于治疗前，且观察组指标优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;相较于对照组，观察组生存率高、不良反应发生率低（P<0.05）;观察组治疗率为94.6%高于对照组的83.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 重症ARF者临床以CRRT治疗，治疗效果理想，患者肾功能得到显著改善，同时治疗期间不良反应发生少，随访患者生存率较高。
　　[关键词] 重症急性肾衰;血液透析;间歇性;连续性肾脏替代
　　[中图分类号] R692.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）05-0016-03
　　[Abstract] Objective To analyze the difference in efficacy between intermittent hemodialysis（IHD） and continuous renal replacement therapy （CRRT） in the treatment of severe acute renal failure（ARF）. Methods A total of 73 ARF patients admitted from January 2013 to February 2016 were included in the study. According to different clinical treatment methods， the patients were divided into the control group （IHD treatment，n=36） and the observation group（CRRT treatment，n=37）. The changes of renal function indexes in patients with different treatments were compared. The adverse reactions occurred during the treatment period were observed. The difference in efficacy was evaluated. The patients were followed up for one and a half years， and the survival rate of the two groups was counted. Results After treatment， the renal function levels of the two groups were better than those before treatment， and that of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. Compared with the control group， the survival rate was higher and the incidence of adverse reactions was lower in the observation group（P<0.05）. The treatment rate of the observation group was 94.6%，which was higher than that of the control group（83.3%） （P<0.05）. Conclusion The use of CRRT in the treatment of severe ARF has a satisfactory therapeutic effect. The renal function of patients can be significantly improved， with fewer adverse reactions， and the survival rate of follow-up patients is higher.
　　[Key words] Severe acute renal failure; Hemodialysis; Intermittent; Continuous renal replacement
　　急性腎衰（Acute renal failure，ARF）是临床一种以患者突发性肾功能急剧恶化为特征的综合征，疾病进展快，若早期诊断、干预不及时，可致多系统（消化、血液、心血管）紊乱，出现水电解质紊乱、贫血、呼吸困难、氮质潴留等，危及患者生命安全[1]。尤其对于重症ARF者，由于病情重、血液动力学不稳，加之存在容量负荷、高分解代谢，预后较差，如何有效治疗疾病、改善患者肾功能、提高其生存率得到临床关注[2]。IHD是目前临床疾病治疗有效手段，其疗效已得到证实，其利用超滤、弥散、吸附等原理，将患者体内代谢废物、过多的水分清除，从而维持内环境稳定，起到治疗效果。但大量实践表明，IHD不仅易引发感染、血管钙化等问题，还对患者心理造成负面影响，CRRT是临床新型治疗手段，其能纠正人体内环境紊乱、清除毒素及代谢废物等[3]。本文通过观察2013年1月～2016年2月期间分别以CRRT、IHD治疗73例患者的有效性，旨在为今后重症ARF治疗提供参考，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　以2013年1月～2016年2月期间收治的73例ARF为本次研究对象，按临床治疗不同分组，观察组37例，男21例，女16例，年龄30～75岁，平均（46.9±4.3）岁，发病原因：肾结核 6例、尿毒症13例、败血症10例、慢性肾小球肾炎8例;对照组36例，男21例，女15例，年龄32～74岁，平均（47.2±4.5）岁，发病原因：肾结核 6例、尿毒症13例、败血症10例、慢性肾小球肾炎7例，两组性别、发病原因等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　纳入标准：经检查确诊，医院伦理委员会审核通过，患者未合并肝、肺功能不全，无言语及精神障碍，家属签署知情同意书。
　　排除标准：有行规律透析治疗史，临床资料不全，患者存在严重感染、自身免疫疾病，治疗期间自愿退出。
　　1.2 仪器、方法
　　1.2.1 仪器  聚砜膜透析器（型号F60，德国）、连续肾脏替代仪（Prisma Flex，瑞典 Gambro）
　　1.2.2 方法  所有患者确诊后，给予营养支持、抗感染、维持水电解平衡，使用血管加压药，纠正酸碱紊乱、吸氧等对症治疗。
　　对照组：在上述治疗基础上行IHD治疗，建立血管通路，行右侧股静脉单针双腔置管，后以透析机行血透治疗，透析液流量500 mL/min，血流量（0.30～0.35）L/min，透析时监测生命体征，治疗时间（4～6）h/次、（3～4）次/周，对于出血者以低分子肝素进行抗凝，开始剂量为40 U/kg，后追加至15 U/（h·kg），出血量较大者行无肝素透析法。
　　观察组：在上述治疗基础上给予CRRT，与对照组相同建立血管通路，以CRRT仪器进行治疗，置换液采用Port配方，每天更换 1 次，血流量（200～250） mL/min，置换液流量在（3～5 ）L/h，治疗时间9～11 h，无出血者以普通肝素抗凝，开始剂量 0.4 mg/kg，后加至（3～11） mg/（h·kg），若治疗中出现出血者以低分子肝素进行抗凝，开始剂量为40 U/kg，后追加至15 U/（h·kg），同时注意体内补液。两组治疗时间均为1年，后观察肾功能情况。
　　1.3观察指标
　　对比不同治疗方式患者肾功能指标水平变化，评估患者疗效差异，观察治疗期间不良反应发生，对患者门诊随访1年半，统计两组患者生存率。本次肾功能指标观察尿素氮（Usea nitrogen，BUN）、内生肌酐（Creatinine，Ccr）、血清肌酐（Serum creatinine，SCr），所有患者于入院未治疗前、疗程结束后清晨空腹取肘静脉血，室温下1200 r/min离心10 min，后获取血清以全自动生化分析仪（型号7600-110 日立）对指标水平进行检测，所有步骤均严格按试剂盒说明进行。
　　1.4 疗效判定标准[4]
　　显效：治疗后症状显著好转，各项肾功能指标恢复正常或趋于正常;有效：症状有减轻、缓解，各项指标有改善;无效：症状无缓解或加重，指标检查无改善或加重，患者死亡;治疗率=（显效+有效）/总例数×100%。
　　1.5 统计学分析
　　采用SPSS20.0统计学软件进行处理，计数资料以[n（%）]表示，组间采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组肾功能指标比较
　　2.2 两组生存率、不良反应比较
　　观察组生存率为86.5%，高于对照组的72.2%，观察组不良反应发生率为18.9%，低于对照组的36.1%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组疗效比较
　　观察组治疗率为94.6%，高于对照组的83.3%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　ARF是临床常见急重症，病因复杂多样，病症以感染、呕吐、呼吸困难、意识障碍等多见，近些年随着医疗水平发展，单纯ARF者临床死亡率已得到有效控制，但对于重症ARF者，由于病情较重，且多伴有多种器官受损、内环境稳态失衡等，造成临床治疗难度较大，死亡率仍居高不下，如何有效改善患者症状、延长其生存率得到是目前临床研究重点[5]。
　　CRRT、IHD是目前临床重症ARF治疗有效手段，本次研究显示，对照组治疗率为83.3%，同时治疗后肾功能指标SCr、BUN水平低于治疗前，Ccr高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。其中BUN 属于内源性标记物，其主要经肾小球滤过、尿液排出，当其血清中浓度上升时，提示肾小球分泌不足、功能下降，研究表明机体肾小管重吸收、分泌异常，外源性肌酐摄入缺乏稳定时，SCr血液浓度会升高，对肾小球濾过功能产生影响[6-7]。本次研究结果提示IHD作为传统疾病治疗方式，在疾病治疗上具有一定积极性意义，其通过净化血液中代谢废物、水分，来阻碍疾病发展、保护脏器功能。本次研究中观察组治疗率（94.6%）高于对照组，同时治疗后观察组SCr、BUN水平低于对照组，Ccr高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），在祝亮[8]学者研究中采用CRRT治疗的C组SCr、BUN水平降低及Ccr水平上升程度均高于IHD治疗的I组，差异有统计学意义（P<0.05），与本次研究结果相符。结果表明CRRT用于重症ARF治疗效果较为理想，患者肾功能改善较好，分析原因CRRT作为新型连续性血液净化手段，其利用动静脉压差来驱动循环，通过血液对流、过滤器吸附来清除炎症介质、小分子溶质、多余水分，从而促患者内环境恢复稳态，保护肾脏、改善患者症状，达到治疗目的[9]。 　　两组治疗期间不良反应及1年半随访生存率比较，观察组生存率高、不良反应发生率低，差异有统计学意义（P<0.05），分析原因IHD虽有清除代谢废物、水分的作用，但其清除物质过快，而患者往往存在毒素过高、水负荷情况，一旦水、溶质清除过快，会造成血流动力学失衡，易导致低血压，造成血流灌注障碍，脏器损伤加重[10-11]。同时透析可致机体肾上腺素等物质降低，这会加重患者低血压情况，加之多数患者治疗期间会出现营养不良，也会影响透析效果，不利于患者脏器功能恢复、症状改善[12]。而CRRT治疗期间大量补充液体，有效避免人体水分快速流失，同时脱水时间延长能有效保持机体血流动力学稳定，不易发生肾缺血、低血压情况，有利于肾脏功能恢复[13]。临床认为CRRT治疗可连续24 h，相较于IHD对患者心血管影响较小，可加强末梢血管阻力、心排血量，有助于减少心律失常情况发生，可有效调节电解质平衡，纠正机体酸碱失调，有利于预防氮质血症发生[14]。CRRT用于重症ARF治疗，一定程度上不会加重肾细胞损伤，在救治过程中能降低负面因素对疗效的影响，避免应激发生，使意外事件发生几率降低[15]。
　　综上所述，重症ARF者临床以CRRT治疗，治疗效果理想，患者肾功能得到显著改善，同时治疗期间不良反应发生少，随访患者生存率较高。
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　　（收稿日期：2018-11-06）
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