认知行为疗法在精神分裂症患者中的应用效果
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[摘要]目的 探讨认知行为疗法在精神分裂症患者中的应用效果。方法 选取2014年6月～2016年3月在广州市惠爱医院住院的200例精神分裂症缓解期患者作为研究对象，根据干预方法的不同将其分为对照组和研究组，每组各100例。但在整个研究周期中，受各种因素影响，部分患者从研究中脱落，最终研究组92例，对照组87例。对照组患者接受常规治疗护理和健康教育，研究组患者在对照组的基础上接受个体认知行为疗法干预。在干预前、后及出院后3、6、12个月，由接受过相关培训的精神科医生，使用简明精神病评定量表（BPRS）、自知力与治疗态度问卷（ITAQ）以及自编服药依从性调查表，分别对两组患者的病情、自知力、治疗态度和药物依从性进行评定。结果 研究组患者干预后及出院后3、6、12个月的BPRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者干预后及出院后3、6、12个月的ITAQ评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者出院后3、6、12个月的服药完全依从率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 认知行为疗法在精神分裂症患者中的应用效果，能够有效提高患者治疗依从性，维持其治疗期间的治疗态度，进而提高治疗效果，改善患者临床症状。
[关键词]认知行为治疗;精神分裂症;维持治疗态度;依从性
[中图分类号] R749.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）2（b）-0215-05
精神分裂症是目前社会上的一种重性精神疾病，同时具有迁延性、易复发等特点。抗精神病药物作为治疗精神分裂症的重要工具，在患者的治疗过程中显得尤为重要[1-2]。然而，目前研究显示，精神分裂症患者在整个治疗过程中明显存在依从性较差的问题，据统计，其不依从率约为50%，这也成为诱导精神分裂症患者复发的重要因素[3-4]。因此，为了改善这方面问题，进行认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）方面的研究很有必要。CBT主要通过改变患者的信念、思维以及行为等方面存在的问题，以改善患者现有的不良认知，从而减轻甚至消除其不良情绪、行为等。本课题选取在广州市惠爱医院住院的200例精神分裂症缓解期患者作为研究对象，使用CBT对精神分裂症缓解期的住院患者进行干预，并展开精神科知识教育和进行康复训练，直至患者出院后，仍然进行追踪观察，期限是1年，在此基础上，分析患者在出院回归社会这一期间，药物治疗依从性是否有所改善，以及改善状况，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年6月～2016年3月在广州市惠爱医院住院的200例精神分裂症缓解期患者作为研究对象，纳入标准：①以ICD-10为标准，患者的症状与精神分裂症符合[5];②患者年龄18～45岁，性别不限;③患者均具备初中或以上文化水平;④患者急性期精神症状在药物治疗后基本被控制;⑤患者处于精神分裂症缓解期，用简明精神病评定量表（BPRS）测评时，总分35分;⑥患者及其家属对本次研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①具有重大躯體疾病、存在严重交流障碍以及精神发育异常者。②被诊断为器质性病变、活性物质及非依赖性物质而致的精神分裂症患者。
根据干预方法的不同将其分为对照组和研究组，每组各100例。在整个研究周期中，研究组患者总共脱落8例，其中男5例，女3例，脱落原因为6例失访，另外2例患者或者家属拒绝接受随访。对照组患者总共脱落13例，其中男7例，女6例，脱落原因为1例入组错误（修正诊断为器质性精神障碍），另有8例失访，还有4例患者或者家属拒绝接受随访。因此，本研究中实际纳入的研究对象为179例，其中研究组92例，对照组87例。研究组中，男58例，女34例;年龄20～38岁，平均（28.54±7.45）岁;病程1～10年，平均（5.93±3.24）年;受教育年限9～18年，平均（13.78±3.44）年。对照组中，男63例，女24例;年龄20～40岁，平均（29.92±8.12）岁;病程1～11年，平均（6.76±4.20）年;受教育年限8～15年，平均（11.68±2.75）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。
1.2方法
在整个研究周期中，两组患者均接受常规的抗精神病药物，以进行维持治疗。入组前，由研究人员向患者及其家属详细介绍试验的具体细节，在充分了解本实验的前提下，签署知情同意书。在全部患者入组后，均进行常规治疗护理以及学习健康教育方面的知识，学习内容包括精神疾病常识、压力调节、药物不良反应以及疾病复发、预防、康复等。
对照组患者采用精神科住院常规护理和健康教育，具体内容包括在患者清醒时进行健康宣教及心理安抚，与其保持沟通，做好生活护理，协助患者正确服药;同时做好患者家属的心理护理，讲解精神分裂症相关知识、治疗、护理要点等，让其接受现状。
研究组患者在对照组的护理基础上采用CBT，由干预小组根据每位患者的具体情况制订详细干预方案，每周干预1～2次，每次45 min，整个周期共干预6～8次。干预小组由6名精神科的临床护师组成，对这6名成员是有一定要求的，要获得二级心理咨询师证书，才可入干预小组。具体干预方案如下，（1）认知治疗主要分为5个步骤进行：①认识自动思维，对疾病的不合理认知有可能导致患者不良情绪的产生，找出相关的不合理信念和不良情绪，搞清楚患者出现不良情绪的缘由。②列举出现存在的认知歪曲例子，如非此即彼、任意推断这类绝对化思想，从而在某种程度上提升患者的认知水平，使错误的思想得以矫正[6]。③改变极端的信念原则。鼓励患者去探索不良的认知影响其生活的程度和深度，使其产生新观点，并促进其新的合理信念的产生[7]。④检验假设，在知道患者存在病态的信念之后，并不马上给予否定，而是让患者充分认识到：如果其观点正确，需用事实证明其合理性，从而鼓励患者验证其观点[8]。⑤布置作业（即三栏笔记法）：教导患者使用两条竖线将其笔记分成三栏，第一、第二、第三栏分别记录自动思维、对自动思维的分析（认识歪曲）、正确的思维或对情况的重新分析。（2）行为治疗主要包括3方面的内容：①和患者一起商量讨论，写下每天的生活计划，例如每天起床、吃饭、睡觉的具体时间，都制定相应的计划。对患者这些计划的执行状况，护理人员给予监督。奖励表现好的患者。当患者遇到困难时，实时与患者聊天，认识到完成欠好的缘由，激励其坚持下去。②指导患者开展生活技能训练，在住院期间与患者一起商讨，其对哪些生活技能感兴趣，如看书、学习、运动、写作、绘画;同时也可以是一些其他的应对技能，如学会拒绝某些人或事、处理好与他人的关系等等。可根据患者的能力和心情来设置活动的难度以及标准。对使命难度和完成后的兴奋水平加以打分，进行测评（分5个级别，0级为轻易、无兴奋感;5级为很难、非常愉悦），并将以上打分实时记录下来。这样患者就可自我发现感兴趣的事，同时还可以检查认知情况。③放松训练，指导患者学会呼吸放松疗法的技巧，在患者遇到不开心的事情时使用这方法进行放松。 1.3观察指标及评价标准
在干预前、后及出院后3、6、12个月，由接受过相关培训的精神科医生，使用简明精神病评定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）[9]、自知力与治疗态度问卷（insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）[10]及自编服药依从性调查表，分别评定两组研究对象的病情、自知力、治疗态度和用药依从性。比较两组患者干预前、后及出院后3、6、12个月的BPRS评分、ITAQ评分及服药完全依从率。
评价工具如下，①BPRS量表：总共有18项，总分（18～126分）、单项分（0～7分）、因子分（0～7分）和廓图。总分和疾病是否严重性呈正相关性，得分高的患者，其病情越严重。该量表的评定工作需由通过相关培训的精神科医生才能开展。②ITAQ问卷：总共有11项，主要应用于精神分裂症患者对疾病的认知及服药态度的评价，根据回答的完整程度，分成3个等级，0分=没有认识;1分=部分认识;2分=完全认识。得分范围为0～22分。③自编用药依从性调查表：其标准最要分3个层次，完全依从：住院期间及出院后都能按医嘱主动服药;部分依从：不管是住院期间还是出院后，都不能完全按医嘱服药，偶尔有自行减少服药剂量甚至停止用药的现象;不依从：不管是住院期间还是出院后，都不遵医嘱服药，且对服药表现出抗拒。
1.4质量控制
本研究执行人员总共有6名，这6名人员均为精神科护师，且均已通过二级心理咨询师考试，获得资格。参与研究的所有执行人员均参加业务技术培训，为期2个月。还有执行人员也要参加各评定工具联合测查的一致性训练，以保证研究的科学性。经检验，执行人员之间的一致性检验较好（Kappa=0.80～0.90）。
1.5统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者干预前后及出院后不同时间BPRS评分的比较
干预前，两组患者的BPRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者干预后及出院后3、6、12个月的BPRS评分均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），且研究组患者干预后及出院后3、6、12个月的BPRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者干预前后及出院后不同时间ITAQ评分的比较
干预前，两组患者的ITAQ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者干预后及出院后3、6、12个月的ITAQ评分均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），且研究组患者干预后及出院后3、6、12个月的ITAQ评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组患者干预前后及出院后不同时间服药完全依从率的比较
干预前及干预后，两组患者的服药完全依从率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者干预后及出院后3、6、12个月的服药完全依从率均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），对照组患者干预前后及出院后不同时间的服药完全依从率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。且研究组患者出院后3、6、12个月的服药完全依从率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3讨论
精神分裂症已经成为一种常见的社会性疾病，给患者以及其家庭带来很大痛苦，也给社会造成了巨大负担[11]。现今，在国内对精神分裂症的治疗中，药物治疗应用极其常见和广泛，虽然为数不少的患者在药物治疗后取得一定治疗效果，但大多数未能实现真正意义上的康复，很多症状缓解或自知力恢复后的患者，都会因担心病情复发、被社会歧视、缺乏自信而出现不同程度的抑郁、焦虑、人际关系障碍等心理问题，其心理功能还有很大的改善余地[12]。使用社会心理治疗作为辅助性治疗，涉及康复干预、个人心理治療这两方面，这对患者十分有利。CBT将行为疗法和认知疗法巧妙结合，已成为近年来使用最广泛的心理疗法。英国国家卫生与临床优化研究所指南进行过这方面的推荐，心理治疗用于精神分裂症治疗，建议所有患者在抗精神病药治疗的同时，接受CBT及家庭干预[13]。
对于精神分裂症患者，其用药依从性与病情之间存在相关性，即病情越严重，其依从性则越差[14]。本研究结果提示，两组患者干预后及出院后3、6、12个月的BPRS评分均低于干预前，ITAQ评分均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者干预后及出院后3、6、12个月的BPRS评分低于对照组，ITAQ评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示对于精神分裂症患者的精神症状，CBT有显著改善作用。也充分表明进行常规治疗后，两组精神分裂症患者的精神症状有一定缓解，提示认知行为干预对控制患者精神症状有重大的作用。
另外，患者康复的关键以及维持病情稳定的必要条件均为治疗依从性提高。周锦泉[15]的调查研究影响精神分裂症患者复发的危险因子，结果表明，复发的主要危险影响因素为服药依从性。本研究对患者的依从性情况进行考察，结果提示，研究组患者干预后及出院后3、6、12个月的服药完全依从率均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），提示随着出院时间的延长，研究组患者的依从性呈逐渐升高趋势。对照组患者干预前后及出院后不同时间的服药完全依从率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者出院后3、6、12个月的服药完全依从率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示认知心理治疗让患者认识到维持治疗的必要性，而且在患者出院后的半年甚至1年内，效果仍旧比较明显。 许多研究结果均表明，自知力与依从性之间存在一定的相关性，自知力缺乏往往会导致依从性较差。王长虹等[16]随访2年的研究结果表明，在自知力评分及用药依从性方面，治疗组依然明显优于对照组，然而与其他研究结果比较，结果不尽人意[17-22]，这可能与研究人员仅使用药物治疗作对照有关。本研究结果提示，研究组患者干预后及出院后3、6、12个月的ITAQ评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者出院后3、6、12个月的服药完全依从率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示在随访调查的这一阶段，患者的自知力与依从性这两者成正相关，自知力越高，患者的依从性则越好。与Byerly等[18]的研究结论相符。
综上所述，在CBT基本原则的基础上采取认知重建等方法，干预精神分裂症缓解期的住院患者。出院后仍然保持为期一年的追踪观察，研究结果显示，无论是精神分裂症患者精神症状的恢复程度，还是其对治疗的态度及服药依从性均具有良好的改变，这对帮助患者回归家庭、回归社会都有重大作用。
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（收稿日期：2018-05-21 本文编辑：孟庆卿）
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