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腕掌侧微型游离皮瓣在手指皮肤软组织缺损中的临床应用

作者:未知

   【摘要】 目的:探讨腕掌侧微型游离皮瓣修复手指皮肤软组织缺损创面的手术方法及疗效。方法:2015年2月-2016年10月,东莞仁康医院手足显微外科对收治的20例手指皮肤软组织缺损伴/不伴骨骼、肌腱损伤的患者,根据不同创面情况急诊行清创、腕掌侧微型游离皮瓣修复(包括静脉皮瓣、桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣),供区创面直接缝合。其中采用桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣、尺动脉腕上皮支穿支皮瓣修复者携带皮神经。结果:全部20例皮瓣均成活,供区及受区切口皆Ⅰ期愈合。其中静脉皮瓣2例出现皮瓣边缘部分坏死,创面经换药后愈合。全部患者获随访,随访时间4~8个月,平均6个月。皮瓣质地柔软,外观功能满意,携带皮神经修复者皮瓣具有感觉功能。供区无瘢痕挛缩,腕关节屈、伸活动无受限。结论:腕掌侧微型游离皮瓣具有解剖恒定、手术操作方便、修复后皮瓣质量好、供区损伤轻微等优点,是修复手指缺损创面的良好的方法。
   【关键词】 微型游离皮瓣; 显微操作; 指损伤
   doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.005 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2019)09-00-03
   Clinical Application of Wrist Side Free Mini-flap in Reparing Skin Soft Tissue Defects of the Fingers/TAN Xuan’ang,WANG Hongcai,DING Dewei,et al.//Chinese and Foreign Medical Research,2019,17(9):-14
   【Abstract】 Objective:To discuss the application of wrist side free mini-flap in repairing the soft tissue defect on fingers.Method:From Feb 2015 to Oct 2016,20 patients with soft tissue defect on fingers,partially accompanied bone or tendon injury were treated by hand and foot microsurgery of Dongguan Renkang Hospital.According to different situation of wound,debridement in emergency and wrist side free mini-flap repair(include venous flap,wrist transverse skin flap and ulnar artery cutaneous branch flap).The donor sites were directly sutured.Wrist transverse skin flap and the ulnar artery cutaneous branch flap of the cutaneous branch of the ulnar artery carries the nerve were used.Result:Among the 20 patients,all the wounds at recipient and donor sites were healed at stageⅠ,and the free mini-flaps survival completely.Marginal necrosis of flap occurred in two venous flap cases.The wound of fingers healed after dressing changed.All of patients were followed up for 4-8 months(average 6 months).The flap was soft and the patients were satisfied with the appearance and function of the flap.The flap with cutaneous nerve repair had sensory function.Donor sites had no cicatricial contracture sotomy.Flexion and extension of wrist without limitation.
  Conclusion:Wrist side free mini-flap is an ideal method for repairs of wounds on fingers.This method has the advantages of constant anatomy,easy operation,good quality of repaired flap and slight injury of donor site.
   【Key words】 Free mini-flap; Micromanipulation; Fingon injuries
   First-author’s address:Dongguan Renkang Hospital,Dongguan 523952,China
   隨着我国经济发展工业化程度增加,各种手外伤非常常见。手是人类感知和改造世界的重要工具,而手指是手部功能的主要承载部位,在手外伤中更是首当其冲[1]。在临床工作中手指皮肤软组织缺损,伴骨骼、血管神经肌腱损伤外露的病例多见,我科对部分伤者采用腕部掌侧微型游离皮瓣修复(包括静脉皮瓣、桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣),手术操作方便,供区直接闭合、损伤小,术后外观功能良好。   1 资料与方法
  1.1 一般资料
   本组20例(20指),为笔者所在科室2015年2月-2016年10月收治的病例。其中男17例,女3例;年龄22~48岁,平均(35.0±2.1)岁;均主要为手指皮肤软组织缺损创面,右手14例,
  左手6例;拇小指各2例,示指6例,中指6例,环指4例;致伤原因:电锯、平刨切伤14例,碾压伤6例。拇指、中指各1例为末节指腹缺损,其他指伴不同程度骨折、血管神经肌腱损伤等。指创面缺损约在1.5 cm×2.5 cm~3.0 cm×4.5 cm。所有病例行急诊手术治疗,根据创伤的不同情况选择腕掌侧游离皮瓣进行修复,其中桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣6例、静脉皮瓣8例、尺动脉腕上皮支穿支皮瓣6例。选用桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣修复者携带皮神经。供区创面直接缝合。
  1.2 手术方法
   手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行,使用气压止血带。彻底清创后探查伤情,合并骨折者按骨科常规处理,肌腱断裂者行肌腱吻合,肌腱缺损者皮瓣移植时携带掌侧肌腱修复。寻找到指固有动脉及神经断端,手指背侧找到1~2条皮下静脉并标记。测量创面大小、按大于受区创面10%左右的比例设计皮瓣并
  取样。
   皮瓣切取:(1)静脉皮瓣。在腕部正中近侧腕横纹以近设计皮瓣,皮瓣内包含两条纵向皮下静脉。皮瓣中轴线与浅静脉的走向相平行,皮瓣宽度超过所选浅静脉外侧。根据受区血管情况确定皮瓣内静脉切取长度,深筋膜浅层平面切取皮瓣后顺行移至受区,皮瓣近端静脉中一条与受区指动脉近端吻合,另一条与指背静脉吻合[2]。(2)桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣。以中间腕横纹为轴心线设计位于远近腕横纹之间横行皮瓣。点:桡动脉掌浅支在手舟骨结节附近有分支进入皮瓣,为皮瓣设计的关键点。线:手舟骨结节近侧1 cm与腕横纹的平行线为皮瓣的纵轴线。面:皮瓣纵轴线各旁开1.5~2 cm,以供区能直接闭合为最大切取面积[3]。皮瓣尽量靠向掌桡侧,以便于桡动脉腕横纹穿支位于皮瓣中部,桡侧边缘不超过拇长展肌腱,尺侧边缘不超过尺侧腕屈肌腱。皮瓣内包含皮神经、携带1~2条皮下浅静脉,显微镜下解剖皮瓣血管蒂部。皮瓣转移至受区在镜下吻合指动脉与桡动脉掌浅支、手指背侧静脉与皮瓣内皮下静脉、指固有神经与皮瓣内皮神经[4]。(3)尺动脉腕上皮支皮瓣点。碗豆骨近侧4.0 cm处是尺动脉腕上皮支进入皮瓣关键点。线:碗豆骨与肱骨内上髁连线为皮瓣轴线。面:皮瓣远端可达豌豆骨平面,近端可达肱骨内上髁,两侧缘分别达前臂掌、背侧的正中线。解剖面为前臂深筋膜深面。切取面积最大为6 cm×25 cm[5]。腕部沿尺侧腕屈肌桡侧缘做切口,切开皮肤,保留一条皮下浅静脉。向桡侧牵开尺侧腕屈肌腱,显露腕上皮支,确认皮支进入皮瓣后按设计线切开皮瓣四周,深筋膜下由近端向远端游离。保护皮瓣内前臂内侧皮神经支,切断并标记[6]。在尺动脉腕上皮支靠近主干处切断血管蒂。皮瓣转移受区,腕上皮支与指动脉吻合。皮瓣皮下静脉与指背静脉吻合。皮瓣内皮神经与受区指神经吻合。
   观察皮瓣血运良好后缝合,创面严密止血后皮下放置橡皮片引流,防止血肿压迫皮瓣蒂部。皮瓣供区创面经创周松解、局部皮肤转移、屈腕等处理后直接关闭,极少数不能直接缝合可取全厚皮片移植。患肢石膏托外固定。术后患肢保暖,密切观察皮瓣血运。常规抗感染、抗痉挛、改善微循环、镇痛等
  治疗。
  1.3 观察指标及评价标准
   术后随访观察皮瓣外观(皮瓣臃肿程度,皮瓣色泽差异);质地(柔软弹性程度);关节活动度;感觉功能(静脉皮瓣未携带感觉神经,不评价感觉功能)。
   皮瓣不臃肿无须再次手术整形,皮肤柔软弹性同正常皮肤,皮瓣恢复两点辨别觉,关节活动度正常为优;皮瓣不需要再次手术整形,皮肤柔软弹性比正常皮肤稍差,皮瓣色澤与正常皮肤稍有差异,关节活动稍受限为良;皮瓣臃肿需要再次手术整形,皮瓣色泽差异大、色素沉着明显,关节活动明显受限,无感觉恢复者为差。
  2 结果
   全部20例皮瓣均顺利成活,静脉皮瓣术后相对其他皮瓣稍肿胀,2例出现小面积皮瓣边缘坏死,经换药后愈合。全部病例均获随访,随访时间4~8个月,平均6个月。术后皮瓣质地柔软、不臃肿,患指功能及外观好。供区无瘢痕挛缩,腕关节屈、伸活动无受限。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[7],优6例,良13例,差1例,优良率为95%。携带皮神经的皮瓣术后6个月皮瓣区域两点辨别觉为10~13 mm。静脉皮瓣感觉功能欠佳。
  3 讨论
   微型皮瓣的定义:临床上通常以切取皮瓣面积大小为标准,微型皮瓣的切取面积范围通常在5.0 cm×2.5 cm~1.0 cm×2.0 cm或面积小于15 cm[8]。其特点是组织瓣小、血管小、修复的创面小。
   手指外伤皮肤软组织缺损创面多伴随骨折、血管神经肌腱等复合损伤,虽然缺损面积不大,但由于手部皮肤的特殊性[9],无法直接缝合或植皮,需要选择皮瓣修复创面。尽可能选择与手部皮肤厚薄及质地接近的供体,并应尽量减少供区损伤。临床上常采用局部皮瓣、带蒂筋膜皮瓣、游离皮瓣等多种方法修复,术式各有优缺点[1]。如带蒂皮瓣移植术血运可靠、操作方便,但该皮瓣的切取面积有限,而且会对手指周围健康组织产生新的创伤,影响手部外观及活动功能,存在创伤较大、蒂部较臃肿、供区需要植皮、易出现关节僵硬、瘢痕挛缩等问题;也可采取足部游离皮瓣修复,如踇趾腓侧瓣修复指腹缺损,供受区组织结构相似,术后外观功能好。但对供区创伤较大[10],且供区受区不在同一术野,操作不方便。需要采取其他麻醉方式,增加了麻醉风险及经济负担等;随着显微外科技术的发展,修复手术更加精准微创化,各种微型游离皮瓣得到广泛应用。腕掌侧常采用的微型游离皮瓣包括静脉皮瓣、桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣。此部位皮瓣共同优点有:皮瓣薄、质量好,皮下浅静脉清楚显现、易而解剖,血管口径合适、易于吻合,可根据需要携带肌腱修复缺损。供受区相近,操作极为方便,能缩短手术时间[11]。供区直接缝合,对腕关节功能无影响。桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣可携带皮神经恢复感觉功能;缺点是:需要有扎实的显微外科手术操作技术,手术难度相对较大。特别是桡动脉掌浅支及尺动脉腕上皮支穿支血管口径小,血管蒂较短,吻合难度较大。腕部皮肤面积有限,可供切取面积小,但一般修复单一手指缺损创面够用。临床实际工作中可根据术者技术条件及具体伤情选择腕掌侧微型皮瓣其中一种进行修复,如修复指腹缺损建议用能恢复感觉功能的皮瓣。其中静脉皮瓣血管位置表浅,切取极为方便快捷,静脉可根据需要切取合适长度[12]。其口径与近、中节指动脉口径相近易于吻合,手术时间短[13]。但皮瓣内无皮神经可携带,术后感觉恢复差。另外静脉皮瓣为非生理皮瓣,术后反应较重,易发生水泡、肿胀,愈合后质地偏硬,颜色较深等,因此皮瓣切取面积不宜过大;桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣,血管穿支恒定,口径与指动脉相近,可以携带皮神经修复感觉功能(可为正中神经掌皮支或桡神经浅支或前臂外侧皮神经)。皮瓣位于腕横纹正中,适合缺损较小创面,供区直接缝合仅遗留线状瘢痕;如缺损面积偏大建议选择尺动脉腕上皮支皮瓣,切取面积较大,足够修复手指缺损偏大的创面。腕上穿支较恒定、变异少,血管蒂部较短。尺动脉是主要血管,一般不宜损伤。皮瓣偏尺侧,相对中央位置皮肤稍厚,有皮神经用于受区感觉重建。    注意事项:(1)选用尺动脉腕上皮支皮瓣及桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复术前最好使用便携式血流多普勒探测仪探测皮肤穿支的穿出点并标记。要熟悉局部血管神经解剖,精确检测血管神经的走行及分布范围,根据受区需要精确设计。由于皮瓣“小”,易使其偏离血管神经轴心线,造成导致失败。(2)手术必须使用止血带,保持术野清晰无血状态。手指创面清创及皮瓣血管蒂部解剖应在显微镜下进行,清创要彻底又不牺牲正常组织,精确测量血管神经、皮肤及组织缺损程度。(3)精确细致吻合血管是保证成活的关键,微型皮瓣的血管直径小、管壁薄,吻合难度大,因此要精准细致的操作,争取一次吻合成功。
  (4)术后密切观察皮瓣血运,出现血管危象应积极果断地处理。(5)保证有效循环容量,改善微循环,避免血液高凝状态,并给予必要的止痛镇静处理。(6)在不影响皮瓣血运的情况下,术后早期指导患者进行主动的关节功能锻炼。
   综上所述,腕掌侧微型游离皮瓣具有皮瓣质量好、损伤小、操作方便、麻醉风险低等优势,是修复手指创面的良好方法。
  参考文献
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