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王保和教授从脾胃论治胸痹经验

作者:未知

  摘要:介绍王保和教授从脾胃论治胸痹的相关经验。王保和教授在临床实践中,善从脾胃论治胸痹,应用补中、温中、和中等治法,在临证中取得较好疗效,并附病案1则,以供探讨。
  关键词:脾胃;胸痹;经验
  中图分类号:R256.22   文献标志码:A   文章编号:1007-2349(2019)06-0001-03
  胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病,相当于西医的冠心病心绞痛。[1]“胸痹”之名首见于《金匮要略》,并将胸痹之病机概括为“阳微阴弦”。《金匮要略心典》曰“阳微,阳不足也;阴弦,阴太过也”,人体正气不足,胸阳不振,脾虚运化无权,痰浊内生,阴邪上犯,阴寒、瘀血、痰浊内停,心脉痹阻,故见胸痹心痛。胸痹心痛的发病率逐年增加,严重危及中老年人的生命健康和生活质量。[2]中医药在治疗胸痹方面有着独特的优势,值得深入研究。王保和教授为主任医师、教授、博士生导师,天津市中青年名中医,长期从事中医、中西医结合临床与科研工作。王保和教授通过长期的临床实践,发现脾胃因素与胸痹等心血管疾病的发生发展密切相关,临证中重视调理脾胃对心血管疾病的影响,从脾胃出发论治胸痹,调中以治上,在临证中取得较好疗效。
  1 脾胃与心的生理联系
  《灵枢·经脉》“脾足太阴之脉…其支者复从胃别上膈,注心中”,脾经分支在胃部别出后,注于心中与手少阴心经交接。《素问·平人气象论》“胃之大络,名曰虚里…出于左乳下”,而左乳下亦是心尖搏动之处所在。综上可见脾胃与心在经络循行及经气流注过程中存在着密切的联系。在生理功能中,脾胃与心相互为用。脾胃为后天之本,气血生化之源,《素问·经脉别论》“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”,脾胃运化水谷精微,其中的稠厚精华部分上注心脏,以充养血脉。正如姚止庵在《素问经注节解》中云“浊化血,血有质,心得食气以为养”,故脾胃健运,心脉得以充养,为心脏正常功能的发挥提供了物质基础。《灵枢·邪客》“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉。”宗气可贯心脉以行血气,推动脉中血液的运行,是血脉正常运行的重要条件之一,而脾胃所化生的水谷之气是宗气的重要来源,故脾胃在维持血脉的正常运行过程中,亦发挥着重要的作用。心主血脉,推动和调控血液运行全身,内至五脏六腑,外达四肢百骸,脾胃亦赖之濡养才可保证运化功能的正常发挥。
  2 脾胃与心在胸痹中的病理相关
  《脾胃论》“百病皆由脾胃衰而生也”,中焦脾胃功能的异常,在胸痹发生发展过程中发挥着重要的影响。若脾胃虚衰,水谷之气化生不足,导致宗气亏虚、心气亏少,无力推动血行,进而瘀血内停,痹阻心脉,不通则痛,可出现胸闷心痛、纳差、短气、乏力等症,正如《医林改错》云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。《金匮要略》“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”。若中焦脾胃阳虚,寒邪凝滞,可见心下痞塞;子病及母,导致心胸阳气受损,阳虚不能化饮,阴寒之邪上犯心胸,寒凝心脉,阻遏心阳,气机不展,可见胸闷心痛、四肢不温等症。《症因脉治》云“胸痹之因,饮食不节,饥饱损伤,痰凝血滞,中焦混浊,则闭食闷痛之症作矣。”若饮食不节损伤中焦,脾胃运化失司,水谷精微失布而致痰浊内生,壅塞心脉。痰浊阻滞气机日久,气血运行不畅,瘀血内停,痰浊与瘀血相互搏结于心脉,心脉痹阻,可见胸闷心痛,气短痰多等症。痰浊内蕴日久,郁而化热,可兼见口苦、咽干、心烦、多梦等症。
  3 辨证论治
  国医大师路志正认为脾胃失调为胸痹(冠心病)的重要基础病机[3],强调调理中焦在论治胸痹病证中的重要作用。顾强等[4]在临床研究中发现,调理脾胃法在改善胸痹患者临床症状,提高治疗有效率方面等均有显著益处。现代研究中周志宏等[5]指出肠道菌群代谢物氧化三甲胺水平与冠心病发病机制具有相关性,而在中医理论中肠道的功能状态归属于脾胃系统,亦为调理脾胃治疗胸痹提供了相关理论支持。王师认为人体是一个有机统一的整体、五脏相关,治疗胸痹疾病,不可仅局限于心脏,应着眼于整体,抓住病机之关键,辨证施治,即《内经》所谓“治病必求于本”。王师在辨证论治的基础上,注重调理脾胃论治胸痹,心与脾胃同调,通过长期临床观察,指出脾胃虚衰所致之气虚血瘀、心脉痹阻证,脾胃虚寒所致之阳虚寒凝、心脉痹阻证,脾胃痰湿内蕴所致之痰瘀互结、心脉痹组证为临床常见类型,并提出補中益气活血、温中散寒宣痹、和中祛痰行瘀等治法,临证疗效显著。
  3.1 气虚血瘀治宜补中益气活血 临床常表现为胸闷心痛,劳累后加重,心悸,神疲,气短乏力,面色萎黄,纳差,大便溏,舌紫暗,苔白,脉涩无力。治宜补中益气活血,方宗四君子汤合冠心Ⅱ号方加减。《伤寒绪论》“气虚者补之以甘”四君子汤甘温补中益气。盖脾胃之气健,则五脏之气足,心气复盛,瘀血得行,血脉得通。冠心Ⅱ号方(丹参、川芎、赤芍、红花、降香)为中医名家郭士魁所创,具有活血化瘀,理气止痛之功,为治疗胸痹心脉瘀阻的常用方。现代研究表明,此方具有抗心肌缺血损伤、抑制心肌细胞凋亡、抗氧化、抗血小板聚集等作用。[6]临证中若患者气虚明显,王师善用黄芪20~30 g以增强补气之效;若血瘀明显者,可加桃仁、元胡等以增强活血化瘀之功。
  3.2 阳虚寒凝治宜温中散寒宣痹 临床常表现为胸闷心痛,得温痛减,遇寒加重,胃脘痞满,食少腹胀,面色白,四肢不温,舌淡,苔白,脉弦紧。治宜温中散寒宣痹,方宗理中丸合枳实薤白桂枝汤加减。理中丸以人参、干姜为君,温中健脾、助阳散寒,正合《内经》“虚则补之”、“寒淫所胜,平以辛热”之理。枳实薤白桂枝汤方中瓜蒌、薤白通阳散结,豁痰宣痹,共为君药以散心脉阴寒凝滞。枳实、厚朴助瓜蒌、薤白泄浊通滞,又可除中焦脾胃之痞塞。桂枝温通经脉、助阳化气、平冲降逆既可温通痹阻之心脉,又可降中焦虚寒上逆之寒邪。实验发现,枳实薤白桂枝汤具有改善血流状态、改善心肌缺血状态、抑制心肌梗死,抵抗心脏缺血再灌注损伤等作用[7]。临证中若患者阳虚明显,可加用桂枝与肉桂合用等以增强温阳散寒之力;王师指出,若兼有缓慢性心律失常证属阴寒内盛者,可合用麻黄细辛附子汤,以温散寒邪,改善心率。   3.3 痰瘀互结治宜和中祛痰行瘀 临床常表现为胸闷心痛,气短痰多,肢体困重,食少腹胀,口苦,寐差,梦多,大便黏腻,舌紫暗,苔腻,脉弦滑。治宜和中祛痰行瘀,方宗温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。温胆汤由二陈汤加枳实、竹茹等变化而来,化痰燥湿,理气和中,祛内蕴之痰浊,以绝生痰之源。临床分析指出温胆汤在冠心病的治疗上能有效地改善患者的療效、血脂指标、血液流变学指标以及 CRP的含量。[8]瓜蒌薤白半夏汤中瓜蒌与薤白通阳散结、豁痰宽胸,半夏既可通阳泄浊,又可燥中焦之痰浊。柳杨彬等[9]研究发现,两方合用可以显著改善患者症状,减少心绞痛发作次数。临证中常配伍桂枝、丹参、桃仁、红花、元胡等以加强活血行瘀之效;若食欲不振者,可加桑叶、荷叶、焦三仙以醒脾开胃,痰浊内蕴之人,常兼有高脂血症等疾患,王师亦善用此药组治疗以化浊降脂;若患者痰热明显,可加黄芩、黄连以增强清热燥湿化痰之力。
  4 典型病例
  患者郑某,女,65岁,2018年8月27日初诊。
  主诉:间断胸痛、胸闷憋气1年余,加重3天。患者自诉1年前无明显诱因出现胸痛、胸闷憋气,休息后缓解,就诊于当地医院,经冠脉造影,诊断为“冠心病”。平素不规律口服“阿司匹林”、“氯吡格雷”等药物治疗,控制效果不佳,仍间断发作。3天前患者因劳累后出现胸痛、胸闷憋气加重,遂来本院就诊。症见:胸痛、胸闷憋气,劳累后加重,休息后缓解,气短,不伴汗出,胃脘胀痛,纳差,呃逆,口干,口苦,寐差,大便干,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。既往史:“慢性胃炎”病史4年余,间断口服“奥美拉唑”治疗;否认高血压、糖尿病等慢性史。查体:BP:140/85 mmHg,胸部听诊:双肺呼吸清音,心脏律齐,心率80次/分,未闻及病理性杂音。辅助检查:ECG:非特异性S-T段改变。心脏彩超:主动脉硬化、左室舒张功能减低、主动脉瓣反流轻度、二尖瓣反流轻度。中医诊断:1.胸痹(痰瘀互结证);2.胃痛(痰瘀互结证);西医诊断:1.冠心病;2.慢性胃炎。治法:和中理气,祛痰行瘀。方宗温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减,药物如下:陈皮15 g,半夏10 g,枳壳10 g,竹茹10,瓜蒌15 g,薤白15 g,黄芪15 g,柴胡10 g,郁金10 g,丹参15 g,降香6 g,元胡10 g,桃仁10 g,火麻仁15 g,黄连6 g,甘草6 g。7剂,日1剂,水煎服,早晚分温服。二诊:患者诉服上方7剂后,胸痛、胸闷憋气较前有所缓解,胃脘胀痛减轻,仍有口苦,偶有呃逆,纳差,寐可,大便已不干。故在原方基础上去火麻仁以减润肠通便之力,加黄芩10 g以增强清热燥湿化痰之效。三诊:患者症状较前大减,食欲较差,故去黄芩以防苦燥伤胃,加山药10 g以健脾养胃。四诊:患者已无明显不适,上方制作丸药以巩固疗效。嘱患者适寒温,节饮食,调情志,不适随诊。
  按:患者老年女性,素有脾胃病,脾胃失和,运化失司,脾虚无力转输布散津液,痰湿内蕴,日久阻滞气机,影响血行,与脉中瘀血搏结,痹阻心脉,而成胸痹之痰瘀互结证。方中陈皮与半夏和中理气、燥湿化痰;痰瘀日久,郁而化热,故用竹茹、黄连清热化痰;柴胡、郁金调畅气机,使气行则血行,并合枳壳理气宽中以除胀满;脾胃病久,气血乏源,正气亏虚,故加黄芪以补气;瓜蒌、薤白通阳散结豁痰以宽胸;丹参、降香、川芎、元胡、桃仁活血行瘀以通心脉;便秘可使心脑血管疾病发病率显著增加,可直接影响心绞痛的治疗效果及预后,甚则诱发心肌梗塞,[10]故加火麻仁以润肠通便;诸药合用,共奏和中豁痰行瘀之功,方证相合,故诸症可愈。
  参考文献:
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  (收稿日期:2019-02-14)
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