甘草泻心汤加减联合穴位贴敷治疗化疗相关性腹泻临床观察

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　　 【摘要】 目的：观察甘草泻心汤加减联合穴位贴敷治疗化疗相关性腹泻的临床效果。方法：将所有入选病例随机分为两组，对照组予以奥曲肽+双歧杆菌常规治疗，观察组在对照组常规治疗基础上予以甘草泻心汤加减口服+穴位贴敷治疗，并观察其临床疗效差异。结果：对照组30例患者中显效5例，有效17例，无效8例，总有效率73.34%;观察组30例患者中显效8例，有效20例，无效2例，总有效率为93.34%。差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在常规治疗上加用甘草泻心汤加减口服联合穴位贴敷能够改善化疗相关性腹泻，降低腹泻次数，减少全身症状，增强患者对化疗的耐受性。
　　 【关键词】 化疗相关性腹泻 甘草泻心汤 穴位贴敷
　　 [Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of Gancao Xiexin Tang combined with acupoint application for the treatment of chemotherapy induced diarrhea. Method： All the cases to be chosen were randomly divided into two groups. The control group was given routine treatment with Octreotide+Bifidobacterium， while the observation group was given Gancao Xiexin Tang and acupoint application on the basis of the control group， and the difference of treatment effect was observed between the two groups. Result： The thirty patients in the control group， 5 cases were markedly effective， 17 cases were effective， 8 cases were ineffective， and the total effective rate was 73.34%. The thirty patients in the observation group， 8 cases were markedly effective， 20 cases were effective， 2 cases were ineffective， and the total effective rate was 93.34%. The difference was significant （P<0.05）. Conclusion： On the basis of conventional treatment， Gancao Xiexin Tang combined with acupoint application can improve the symptoms of chemotherapy induced diarrhea， decrease the number of diarrhea， reduce the general conditions and enhance the survivability on chemotherapy.
　　 [Key words] Chemotherapy induced diarrhea Gancao Xiexin Tang Acupoint application
　　 First-author’s address： Yancheng Dafeng Traditional Chinese Medicine Hospital， Yancheng 224100， China
　　 近些年來由于生存环境的不断恶化及生活方式的急剧转变，恶性肿瘤的发病率不断增加，极大地威胁着人们健康。化疗作为恶性肿瘤治疗的重要手段之一，在控制癌细胞生长或杀死癌细胞活性的同时，对机体正常组织也起到不可避免的毒害作用，化疗相关性腹泻（CID）是其中常见的不良反应之一[1]。若未能妥善处理则可致机体电解质紊乱，肾素、血容量降低，出现休克甚至危及生命。临床上常规应用奥曲肽联合双歧杆菌治疗CID，虽疗效肯定，但仍有部分患者无明显好转，笔者尝试常规治疗上加用甘草泻心汤加减口服联合穴位贴敷治疗化疗相关性腹泻，收到不错的治疗效果，现作如下总结。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 研究对象为2013年10月-2018年10月笔者所在医院各类恶性肿瘤化疗期间出现腹泻症状的60例患者，肿瘤的分期与类别不限，纳入标准：（1）经细胞学或病理学检查诊断为恶性肿瘤，患者KPS评分>60分。（2）预计生存期大于3个月。（3）拟行化疗方案至少2周期的化疗患者。（4）依从性较好，可随访。排除标准：（1）在化疗前有慢性腹泻病史（大便次数>3次/d）。（2）合并有消化道出血、严重的电解质紊乱、急性或亚急性肠梗阻、酸碱失衡。（3）化疗前3个月使用抗生素或正在接受抗生素治疗>1周。入组病例出现以下情况者考虑剔除：（1）因故未能坚持完成治疗而中止研究或未能完成全部检查项目，未遵从用药要求，无良好依从性者。（2）有应用可能影响疗效的其他药物。（3）病例资料缺失未完善，无法评定其疗效者。（4）观察中自然脱离。随机分为对照组和观察组各30例。其中对照组男16例，女14例，年龄47～78岁，平均（62±10）岁。观察组男17例，女13例，年龄45～75岁，平均（60±11）岁。两组患者年龄、性别等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组入组前CID的分级秩和检验后差异无统计学意义（Z=-0.108，P=0.914），见表1。入选患者知情同意参加本研究，签署知情同意书。 　　1.2 诊断标准
　　 肿瘤参照文献[2]《临床诊疗指南·肿瘤分册》标准诊断。
　　 腹泻参照《内科学》（人民卫生出版社，2013年第8版）标准诊断：排便次数增多（>3次/d），或排便总量>200 g/d，含水量>80%，粪质稀薄，或带有脓血、黏液、未消化的食物。CID的分级（NCI CTC V3.0）：1级：每日增加排便次数<4次，便量稍有增加;2级：每日增加排便次数4～6次，便量增加中等;3级：每日增加排便次数>6次，便量增加明显，甚至失禁，需临床补液;4级：出现循环衰竭，有生命危险;5级：死亡[3]。
　　1.3 治疗方法
　　 对照组予以皮下注射奥曲肽（生产企业：长春金赛药业股份有限公司，国药准字H20051860）0.1 mg/次，3次/d，双歧杆菌三联活菌胶囊（生产企业：晋城海斯制药有限公司，国药准字S19993065），3粒/次，2次/d，疗程3～5 d;观察组在对照组基础上加用甘草泻心汤加减口服：炙甘草30 g，姜半夏12 g，黄芩10 g，黄连3 g，干姜10 g，党参10 g，大枣10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，泽泻15 g，腹痛甚者加白芍30 g，醋延胡索10 g;腹泻甚者加赤石脂15 g（先煎），诃子9 g;伴呕吐甚者加竹茹10 g，生姜5 g。1剂/d，浓煎2次，每次取汤汁150 ml混合早晚分次温服，疗程3～5 d。联合中药穴位贴敷：取丁香、肉桂、肉豆蔻、五倍子等份研磨后与白醋调和成团丸，将药丸置于6 cm×6 cm无纺布胶贴圆环中央，置于神阙穴上固定，每次贴敷4～6 h，1～2次/d，疗程3～5 d。
　　1.4 疗效判断标准
　　 参照文献[4]《中医病证诊断疗效标准》，（1）显效：粪便次数及性状正常化，消除全身症状，大便镜检无异常，病原学检查阴性。（2）有效：粪便次数及性状明显好转，改善全身症状明显，大便镜检脂肪球或红、白细胞偶见。（3）无效：全身症状和粪便次数、性状未好转或有恶化。总有效=显效+有效。
　　 KPS（Kamofsky）评分标准：100分正常，症状、体征无;90分活动正常，体征、症状轻微;80分活动勉强正常，有一些症状、体征;70分生活自理，但工作、生活不能正常维持;60分大多时间可自理，有时需人扶助;50分常需别人照料;40分需特殊照顾，不能自理;30分严重不能自理;20分病重，住院积极治疗;10分病危，临近死亡;0分死亡[5]。
　　1.5 统计学处理
　　 使用SPSS 19.0软件统计分析观察数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组疗效对比
　　 对照组30例患者中显效5例，有效17例，无效8例，总有效率73.34%;观察组30例患者中显效8例，有效20例，无效2例，总有效率为93.34%，差异有统计学意义（字2=4.320，P=0.038），见表2。
　　2.2 两组治疗前后KPS评分对比
　　 观察组治疗前后比较，差异有统计学意义（t=5.542，P=0.000），治疗后两组比较，差异有统计学意义（t=4.701，P=0.000），见表3。
　　3 讨论
　　 在恶性肿瘤治疗过程中，化疗发挥着重要的抗肿瘤作用，化疗带来的副作用也同样不可忽视。治疗过程中容易产生化疗相关性腹泻的药物主要为5-氟尿嘧啶、卡培他濱、替吉奥、铂剂、伊立替康等，其中在伊利替康与5-氟尿嘧啶联合运用过程中导致患者发生腹泻的概率可高达50%～80%[6]，西医常规应用奥曲肽抑制内脏血管收缩及双歧杆菌调整肠道菌群时效果仍有待改善，自古中医药在增效减毒方面发挥着重要作用，现代众多药理学研究表明，方药制剂能够很大程度上发挥扶正解毒的作用，调节肠道微生态的平衡，从而减轻化疗药的毒副作用[7]，为笔者从事临床提供了更多的方法。
　　 化疗相关性腹泻当属祖国传统医学“泄泻”之范畴，其病因不外乎化疗药物耗正伤气致脾失健运，胃失和降，脾胃不和，完谷不化，生湿化热，清气不能上扬，浊气下注大肠，大肠有失传导。甘草泻心汤出自《伤寒论》，乃半夏泻心汤重用甘草成方，原文有言“下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣—甘草泻心汤主之”。方中炙甘草、大枣、党参益气补虚，姜半夏、干姜开解散寒，黄芩、黄连除热止泻，诸药合用发挥其辛开苦降，寒热并用，除泻补虚，标本兼治之功。现代药理学证实，甘草具有类似于糖皮质激素样抗炎作用，与其富含的黄酮类化合物存在密切关系，研究表明，甘草泻心汤可显著降低消化道肿瘤术后并发症的发生率[8]。但大剂量甘草常易引起水肿，择用泽泻、茯苓可调脂健脾利水。白芍味苦性酸，酸收性合，守而不走，其养血柔肝，缓急止痛，与甘草合用，酸甘化阴，能够补充体液不足。延胡索性味辛苦温，内含20余种生物碱，具有镇静镇痛安定作用，可以明显减轻腹痛。赤石脂为硅酸盐类矿物药，可以涩肠止泻、生肌敛疮，其药理有明显的吸附作用，可以保护胃肠道黏膜，吸附消化道内毒害物质及毒素，与诃子合用加强止泻作用。生姜素有“呕家圣药”之称，与竹茹联用共奏止呕之功[9]。有研究表明，生姜泻心汤能够通过减少CPT-11迟发性腹泻发生率，提高机体免疫能力[10]，在动物实验方面生姜泻心汤能够上调大鼠肠道黏膜CD4+T、CD8+T及SIgA的表达量，提高肠道pH值，从而发挥预防迟发性腹泻发生的作用[11]。甘草泻心汤与生姜泻心汤共同以半夏泻心汤为底方，重君药不同而各自成方，在治疗腹泻方面各有专长，是不可多得的经典治疗方剂。
　　 穴位敷贴在治疗化疗相关性腹泻中的作用机制尚未形成统一观点，张晓明等[12]研究证实可以通过药物在穴位中发挥刺激及吸收作用，起到调理气血阴阳、疏通气机、扶正祛邪等功能。胡冬青等[13]认为该作用机制主要是经络与药物互相协调，通过药物刺激局部全身效应，激发脏腑经络调节功能。本研究取中药研磨成粉与白醋调和成丸外敷于穴位中。神阙穴有天然凹陷，其处皮质层薄弱，下方血管通路丰富，又无脂肪组织，微循环条件优越，且窝内温度适中，药丸纳其中，易于固定，易于渗透、弥散、吸收，直达周身。腹泻病位胃肠，神阙穴乃“近水楼台”，药物敷贴其中有易于药性直达病所。丁香温中散寒，肉桂温补命门，肉豆蔻、五倍子固涩止泻，四药等份研末与白醋调和成团丸敷于神阙穴，与甘草泻心汤加减内服，内外合用共奏止泻之功。 　　 综上所述，在常规治疗上加用甘草泻心汤加减口服联合穴位贴敷可明显降低患者化疗相关性腹泻次数，减少全身症状，增强患者对化疗的耐受性。但其在临床机制探讨方面仍存在欠缺，这就为临床提供新的诊疗思路的同时还要加强对理论方面的研究，完善其作用机制，为临床应用提供更加严谨的理论基础。
　　参考文献
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　　[12]张晓明，庞巧玲.穴位贴敷疗法的作用机理[J].中国民间疗法，2005，13（8）：18-19.
　　[13]胡冬青，曹志群.穴位贴敷疗法在消化系统疾病中的应用[J].河南中医，2012，32（9）：1248-1251.
　　（收稿日期：2019-06-17） （本文编辑：何玉勤）
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