经鼻高流量氧疗在海水淹溺肺水肿中的治疗价值

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　　【摘要】 目的 比较经鼻高流量氧疗（HFNC）与无创正压通气在海水淹溺肺水肿中的治疗价值。方法 62例海水淹溺肺水肿患者， 根据随机数字表法分为对照组和观察组， 各31例。对照组给予无创正压通气， 观察组给予HFNC。比较两组患者的7 d气管插管率、动脉氧和情况、血流动力学指标变化和重症加强护理病房（ICU）住院时间。结果 观察组的7 d气管插管率29.03%低于对照组的64.52%， 差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 两组患者的动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和血氧饱和度（SpO2）均较本组治疗前改善， 且观察组的PaO2和SpO2分别为（91.07±7.52）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（99.17±8.64）%， 均高于对照组的（80.42±7.60）mm Hg、（92.04±10.11）%， PaCO2（35.42±6.58）mm Hg低于对照组的（39.05±6.12）mm Hg， 差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 两组患者的收缩压、舒张压、平均动脉压和心率均较本组治疗前改善， 且观察组的收缩压、舒张压、平均动脉压分别为（111.54±8.63）、（77.85±5.52）、（89.08±9.63）mm Hg， 均高于对照组的（100.91±8.24）、（70.34±5.14）、（80.53±8.71）mm Hg， 心率（72.53±6.60）次/min低于对照组的（84.16±7.23）次/min， 差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的ICU住院时间（16.00±3.18）d短于对照组的（22.42±5.59）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 针对海水淹溺肺水肿的氧疗， HFNC相比无创正压通气具有一定优势， 可提高动脉氧和、降低气管插管率， 值得临床推广。
　　【关键词】 经鼻高流量氧疗;海水淹溺肺水肿;无创正压通气;治疗效果
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.018
　　海水淹溺是沿海地區夏季常见而严重的事故， 大多数患者在海水淹溺后会出现肺损伤， 继发海水淹溺肺水肿， 甚至出现呼吸窘迫综合征。若抢救不及时， 死亡率极高[1]。无创正压通气是治疗海水淹溺所致肺水肿的常用方法。然而， 无创正压通气条件高， 并发症多， 不能很好地解决动脉氧和问题[2]。HFNC是一种新型的氧疗技术， 在呼吸衰竭患者中应用越来越广泛。然而， 关于HFNC在海水淹溺肺水肿患者治疗中的应用研究还比较少。本研究主要比较HFNC与无创通气对海水淹溺肺水肿患者早期（7 d）治疗的应用价值。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 纳入2016年1月～2018年12月在本院重症医学科收治的62例海水淹溺肺水肿患者。纳入标准：①年龄>18岁且<65岁;②呼吸频率>25次/min;③患者在气囊面罩纯氧吸入下15 min， 100 mm Hg<氧合指数（PaO2/FiO2）<200 mm Hg;④PaCO2<45 mm Hg;⑤无潜在慢性呼吸衰竭病史;⑥知情同意。排除标准：①严重哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者;②严重粒细胞减少（<500/ml）;③血流动力学不稳定或需要血管活性药物的维持;④心源性肺水肿;⑤Glasgow昏迷评分<10分;⑥合并无创通气（NIV）禁忌证：自主呼吸无力， 误吸， 合并其他器官衰竭， 面部创伤， 上腹部手术或创伤， 面部畸形， 患者不合作;⑦需要紧急气管插管的患者;⑧正在参与其他研究的患者。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组， 各31例。对照组平均年龄（39.32±16.08）岁;男20例， 女11例;其中意识清醒25例、意识不清或昏迷6例。观察组平均年龄（38.93±15.26）岁;男22例， 女9例;其中意识清醒24例、意识不清或昏迷7例。两组患者的年龄、性别和意识清醒程度等一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究符合临床试验伦理准则， 并获得医院伦理委员会的许可。在入组前， 已取得患者及其家属的知情同意。
　　1. 2 方法 对照组给予无创正压通气， 采用飞利浦V60无创呼吸机， 滴定Phigh维持潮气量7～10 ml/kg（IBW）;PEEP水平设置为2～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 维持SpO2>92%;通气时间至少16 h/d以上， 至少连续治疗2 d。治疗间歇期使用高流量面罩吸氧， 如脱离无创后患者出现呼吸频率增快>25次/min， 或SpO2<92%， 则需要继续应用无创通气治疗。观察组给予HFNC， 应用鼻塞导管（Fisher and Paykel Healthcare）进行高流量吸氧;气体流速设置为60 L/min;起始吸入氧浓度（FiO2）100%， 维持SpO2>92%。然后根据患者的SpO2调整FiO2， HFNC至少连续治疗2 d， 2 d后可以根据患者的病情更换低流量或其他氧疗设备。两组患者的其他治疗方法相同， 均给予东莨菪碱联合纳洛酮治疗。
　　1. 3 观察指标 ①两组患者的7 d气管插管率;②两组患者的动脉氧和情况：治疗前后抽取动脉血行血气分析， 包括PaO2 、PaCO2和SpO2;③两组患者血流动力学指标：包括治疗前后的收缩压、舒张压、平均动脉压和心率;④两组患者的ICU住院时间。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者的7 d气管插管率比较 观察组有9例患者7 d内行气管插管， 对照组有20例患者7 d内行气管插管， 观察组的7 d气管插管率29.03%低于对照组的64.52%， 差异有统计学意义（P<0.05）。 　　2. 2 两组患者的动脉氧和情况比较 治疗前， 两组患者的PaO2、PaCO2和SpO2比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组患者的PaO2、PaCO2和SpO2均较本组治疗前改善， 且观察组的PaO2和SpO2分别为（91.07±7.52）mm Hg、（99.17±8.64）%， 均高于对照组的（80.42±7.60）mm Hg、（92.04±10.11）%， PaCO2（35.42±6.58）mm Hg低于对照组的（39.05±6.12）mm Hg， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 3 两组患者血流动力学指标比较 治疗前， 两组患者的收缩压、舒张压、平均动脉压和心率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组患者的收缩压、舒张压、平均动脉压和心率均较本组治疗前改善， 且观察组的收缩压、舒张压、平均动脉压分别为（111.54±8.63）、（77.85±5.52）、（89.08±9.63）mm Hg， 均高于对照组的（100.91±8.24）、（70.34±5.14）、（80.53±8.71）mm Hg， 心率（72.53±6.60）次/min低于对照组的（84.16±7.23）次/min， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2. 4 两组患者的ICU住院时间比较 观察组患者的ICU住院时间（16.00±3.18）d短于对照组的（22.42±5.59）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　海水淹溺是沿海地区多见的事故， 常导致肺水肿。肺泡、肺间质和小细支气管内积存大量液体， 严重损害肺的通气和换气功能。临床表现为极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、大汗、阵发性咳嗽伴有大量白色或粉红色泡沫痰， 肺部充满对称性啰音。患者经常死于呼吸衰竭， 即使到医院治疗， 他们仍然有很高的死亡率。对于海水淹溺引起的肺水肿， 采取积极有效的治疗措施包括迅速降低肺静脉压和充分的气体交换是抢救成功的关键[3]。
　　目前， 纠正缺氧和呼吸衰竭的主要方法是常规氧疗、有创和无创机械通气。无创正压通气是治疗或抢救呼吸衰竭的有效方法。无创正压通气由于其“无创”的特点， 使机械通气的“早期应用”成为可能， 减少了气管插管或气管切开术的使用， 从而减少了与有创通气相关的并发症的发生率。然而， 在使用无创通气的过程中， 患者会出现口咽干燥、面部皮肤损伤、漏气、消化不良、胃扩张等并发症[4]。此外， 研究显示[5]， 由于气道保护和通气安全性较低， 无创通气治疗会影响患者的吞咽功能， 增加吸入風险， 这些原因往往导致无创通气治疗失败。对于中度至重度呼吸衰竭患者， 无创通气可能导致延迟插管并影响临床预后[6， 7]。近年来， 随着高频数控技术的不断进步， 可以弥补无创通气治疗的不足。HFNC治疗的主要机制包括：①通过高流量的空气在患者的气道中产生正的呼气末压， 促进塌陷的肺泡扩张， 增加呼气末肺的体积， 改善肺组织的氧合[8， 9]。②HNFC通过高流速的气体清除鼻咽的死角[10]。③采用大流量氧气吸入， 特别是总流量设定高时， 吸入氧浓度的实际和理论值接近[11]。④通过充分加湿和加热， HFNC气体可以减轻小气道收缩， 改善气道黏膜纤毛的运动功能， 促进气道分泌物的清除， 从而减少呼吸功， 提高患者对治疗的依从性[12]。
　　本研究发现， 应用HFNC相比无创正压通气可以改善患者的动脉氧和， 提高血氧饱和度， 从而降低患者的7 d气管插管率。氧和的改善也使得患者的血流动力学得到改善， 血压较治疗前升高， 心率较治疗前下降， 进而缩短了患者的ICU住院时间。张春阳等[13]对310例I型呼吸衰竭患者采用大流量氧气吸入、标准氧疗法和无创通气氧疗法治疗。结果表明， 与无创正压通气或常规氧疗相比， HFNC显著降低了呼吸衰竭患者的插管率。28 d时， 三组的脱机天数无显著差异， 但高流量氧气吸入组90 d死亡率显著低于其他两组。在阮旭皓等[14]的研究中， 40例急性呼吸衰竭患者接受高流量氧气吸入、标准氧气治疗和无创通气， 以评估其短期疗效。结果表明：高流量组不仅维持了良好的通气效果， 而且减轻了患者的不适感， 与本研究结果相一致。
　　综上所述， 针对海水淹溺肺水肿的氧疗， HFNC相比无创正压通气具有一定优势， 可提高动脉氧和、降低气管插管率， 值得临床推广。
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　　[收稿日期：2019-06-26]
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