颈动脉支架植入（CAS）与颈动脉内膜切除手术（CEA）的效果对比及血清MMP-9及TIMP-1的变化

来源:用户上传      作者:叶志军　周格知　鲍翔　蒋烽烽　徐渭

　　[摘要] 目的 比較颈动脉支架植入（Carotid artery stent，CAS）与颈动脉内膜切除手术（Carotid endarterectomy，CEA）效果及血清基质金属蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）及选择性抑制剂-1（Tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）变化。 方法 选择我院于2016年1月～2019年1月收治的颈动脉狭窄患者86例，按照不同手术方法分为CAS组43例与CEA组43例，CEA组采用颈动脉内膜切除术，CAS组采用颈动脉支架植入，比较两组术后并发症，术前、术后1个月和术后3个月蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表和简易智力状态量表（Mini-Mental state examinatlon， MMSE）、血清MMP-9和TIMP-1水平变化。 结果 CEA组并发症发生率（9.30%）低于CAS组（25.58%）（P<0.05）。两组术后1个月和术后3个月MoCA评分和MMSE评分较术前增加（P<0.05）;两组术后1个月和术后3个月MoCA评分和MMSE评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1个月和术后3个月血清MMP-9和TIMP-1水平较术前降低（P<0.05）;CEA组术后1个月和术后3个月血清MMP-9和TIMP-1水平低于CAS组（P<0.05）。 结论 颈动脉内膜切除手术治疗颈动脉狭窄患者效果优于颈动脉支架植入，术后并发症少，且减低MMP-9和TIMP-1水平明显，值得临床借鉴。
　　[关键词] 颈动脉支架植入;颈动脉内膜切除术;效果;基质金属蛋白酶-9;选择性抑制剂-1
　　[中图分类号] R543.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0040-04
　　Comparison of effects of carotid artery stenting（CAS） and carotid endarterectomy（CEA） and changes of serum MMP-9 and TIMP-1
　　YE Zhijun   ZHOU Gezhi   BAO Xiang   JIANG Fengfeng   XU Wei
　　First Inpatient Area， Department of Neurosurgery， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua   321000， China
　　[Abstract] Objective To compare the effects of carotid artery stent（CAS） and carotid endarterectomy（CEA） and the changes of serum matrix metalloproteinase-9（MMP-9） and Tissue inhibitor of metalloproteinase-1（TIMP-1）. Methods Eighty-six patients with carotid stenosis admitted to our hospital from January 2016 to January 2019 were enrolled and divided into the CAS group with 43 patients and the CEA group with 43 patients according to different surgical methods. Carotid endarterectomy was performed in the CEA group and carotid artery stenting was used in the CAS group. The postoperative complications， preoperative and postoperative 1-month and 3-month Montreal cognitive assessment（MoCA） scale and Mini-Mental State Examinatlon（MMSE）， and serum MMP-9 and TIMP-1 levels were compared. Results The incidence of complications in the CEA group（9.30%） was lower than that（25.58%） in the CAS group（P<0.05）. The MoCA score and MMSE score 1 month and 3 months after surgery in the two groups were increased compared to those before surgery（P<0.05）. There were no differences in the MoCA score and MMSE score between 1 month and 3 months after surgery in the two groups（P>0.05）. The serum MMP-9 and TIMP-1 levels 1 month and 3 months after surgery were decreased compared to those before surgery in the two groups（P<0.05）. The serum MMP-9 and TIMP-1 levels 1 month and 3 months after surgery in the CEA group were lower than those in the CAS group（P<0.05）. Conclusion  Carotid endarterectomy is superior to carotid artery stenting in the treatment of carotid stenosis， causes less postoperative complications and reduces the levels of MMP-9 and TIMP-1 significantly， thereby worthy of clinical reference. 　　[Key words] Carotid artery stenting; Carotid endarterectomy; Effect; Matrix metalloproteinase-9; Tissue inhibitor of metalloproteinase-1
　　随着我国老龄化状况的加剧，脑卒中成为常见的一种老年人心脑血管疾病，据统计结果显示，脑卒中成为危害人类健康和生命安全的第三位疾病，具有较高的发病率和致死率[1-2]。流行病学调查显示，缺血性脑卒中发生率占脑卒中60%～80%，而其中颈动脉狭窄为常见的一种造成缺血性卒中的因素之一[3]。而统计结果发现，颈动脉性狭窄病因90%为动脉粥样硬化闭塞，可导致严重的脑缺血症状，严重影响患者日常生活[4]。因此，采取有效的颈动脉狭窄方法尤为重要。目前，颈动脉支架植入（Carotid artery stent，CAS）与颈动脉内膜切除手术（Carotid endarterectomy，CEA）为治疗颈动脉狭窄主要方法，但对于二者手术效果尚未完全统一[5-6]。本文研究旨在比较CAS与CEA效果及血清基质金属蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）及选择性抑制剂-1（Tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）变化，现报道如下。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　选择我院于2016年1月～2019年1月收治的颈动脉狭窄患者86例，其中男57例，女29例;年龄51～76岁，平均（64.79±5.84）岁;体重45～78 kg，平均（59.63±4.83）kg。根据不同手术方法分为CAS组43例与CEA组43例，两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　1.2 纳入标准与排除标准
　　纳入标准：（1）单侧或双侧颈动脉粥样硬化性狭窄者;（2）患者无症状性颈动脉狭窄程度>70%;（3）患者症状性颈动脉狭窄程度>50%;（4）临床资料完整;（5）获得知情同意，签署知情同意书。
　　排除标准：（1）伴颅内动脉瘤者;（2）2周内有新鲜脑梗死灶，3个月内颅内出血者;（3）病变侧颈动脉完全闭塞者;（4）精神疾病者;（5）对本文研究方案禁忌者。
　　1.3 方法
　　两组患者术前了解病史，明确诊断，排除手术禁忌，术前颈动脉超声、CTA及磁共振等检查，明确斑块稳定性、颈动脉狭窄程度和狭窄部位，术后口服阿司匹林，口服他汀稳定斑块、降脂，严格控制糖尿病、高血压，术前备血，术前1 d停止口服阿司匹林治疗。
　　CAS组：采取全身麻醉，经股动脉途径实施支架植入，在导引下超选患者患侧颈动脉，导管停留在血管光滑以及平直的部位，距离病变下缘2 cm左右。按照患者病情情况将保护装置导引头（预塑型），在预先确定的病变最佳投照角度留取路径图，在病变局部轻柔的通过，送抵岩骨下段后释放。将预先选择的球囊引入至病变下方，观察患者心率和血压，且嘱咐准备静脉推注阿托品，将球囊轻柔推送覆盖病变全程后加压至“标准压”，完全膨胀后释放压力，后撤球囊且造影确认扩张效果。然后再将支架引入且缓慢推送到位，需注意支架一定覆盖病变全程。由于操作系统或者体位变动对血管的牵拉可能引起病变相对位置改变，建议调整到预先选取展示病变全程的体位造影调整支架的位置，透视监视下或路途状态下释放支架，复查造影评价，确认达到满意状态。
　　CEA组：采用气管插管全身麻醉，顺着胸锁突肌前缘切开，将暴露的颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉进行分离，应用2%利多卡因浸润封闭动脉窦。按照患者狭窄部位将颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉远端切开，需注意切口大于狭窄平面。应用内膜剥离器从颈总动脉开始向颈内动脉远端完全清除内膜和斑块，至血管壁光滑，然后再加入肝素盐水对血管内腔进行清洗，且对切口进行缝合，缝合前先由颈内动脉将血管腔内的碎片和控制清理。再依次清理颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉。经TCD监测血流动力学状态良好，术后8 h予抗凝治疗。
　　两组术后送苏醒室苏醒，待患者苏醒后送入ICU监护或普通病房中，进行血氧饱和度、生命体征、心电监测，严格控制血压，降低颅内压，抗血小板治疗。
　　1.4 观察指标
　　（1）观察两组术后并发症变化，包括颈动脉窦、轻微脑出血、感染和血管痉挛;（2）观察两组术前、术后1个月和术后3个月认知功能变化，包括蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表[7]和简易智力状态量表（Mini-Mental State Examinatlon，MMSE）[7]，评分越高患者认知功能越好。①MoCA量表评分：包括定向力、延迟记忆、抽象思维、语言流畅、注意、记忆、命名、视空间执行能力，共30分，根据受教育年限少于12年的受试者在测试结果上加1分，得分越高认知功能越好，其中以≥26分为正常;②MMSE量表：包括视空间、语言、计算、记忆、定向、运用及注意，包含30个项目，总分30分，按照受试者的文化水平，中学或以上<24分、小学<20分、文盲<17分为认知功能受损;（3）观察两组术前、术后1个月和3个月血清MMP-9和TIMP-1水平变化，分别于术前、术后1个月和术后3个月采集患者外周静脉血3 mL，离心半径10.5 cm，2500 r/min，离心10 min，分离血清，置于-20℃下保存待测，采用酶联免疫吸附法测定血清MMP-9和TIMP-1水平，试剂盒厂家：上海江莱生物科技有限公司。
　　1.5 統计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件进行处理，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t/F检验;非状态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]，计数资料用百分比表示，组间比较行χ2检验，不同时间点比较采用多因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 两组并发症比较
　　见表2。CEA组并发症发生率（9.30%）低于CAS组（25.58%），差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.2 两组术前、术后1个月和术后3个月MoCA评分和MMSE评分比较
　　见表3。两组术后1个月和术后3个月MoCA评分和MMSE评分较术前增加（P<0.05）;两组术后1个月和术后3个月MoCA评分和MMSE评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.3 两组术前、术后1个月和术后3个月血清MMP-9和TIMP-1水平比较
　　见表4。两组术后1个月和术后3个月血清MMP-9和TIMP-1水平较术前降低（P<0.05）;CEA组术后1个月和术后3个月血清MMP-9和TIMP-1水平低于CAS组（P<0.05）。
　　3 讨论
　　颈动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性脑卒中的最主要病因之一，临床调查显示其占所有致病原因20%左右[8]。研究证实，引起颈动脉粥样硬化狭窄原因有多种，如糖尿病、高血脂和高血压的基础疾病均可导致颈动脉的血管性病变[9]。而颈动脉闭塞及颈动脉狭窄则会导致其他继发性疾病，故而采取及时有效的治疗方法尤为重要[10]。颈动脉狭窄治疗方法主要包括外科手术治疗与内科保守治疗，而内科保守治疗效果并不十分理想。因此，外科手术治疗成为颈动脉狭窄患者主要手段[11-12]。CEA作为手术治疗方案，一直与CAS一起作为预防缺血性脑卒中的外科干预手段，但CEA与CAS在选择上仍存在一定的争议。CAS主要指在颈动脉通过利用金属内支架置入、球囊导管扩张形成、导管及穿刺等技术，使闭塞、狭窄的颈动脉扩张、再通[13]。CEA在治疗颈动脉狭窄以及闭塞中效果明显，成为颈动脉闭塞和狭窄的常用治疗方法[14-15]。临床研究报道显示，对于有明显症状的颈动脉狭窄患者，应首选CEA治疗方案，且该方法逐渐成为颈动脉狭窄治疗及缺血性脑卒中预防的标准，且并发症相对较少[16]。本文研究表明，CEA组并发症发生率低于CAS组，说明颈动脉内膜切除手术可降低并发症发生;两组术后1个月和术后3个月MoCA评分和较术前增加，而两组间比较无明显差异，说明CEA和CAS方法均可改善患者认知功能，但无明显差异。
　　MMP-9是降解ECM所必须的一种物质，主要参与各种病理和生理过程，包括炎性反应、血管新生、胚胎的发育及恶性肿瘤的侵袭、转移等，且在斑块的稳定性及动脉粥样硬化形成中具有重要作用[17-18]。TIMP是MMP的一种内源性生理抑制剂，能够与MMP-9前体及有活性MMP-1、MMP-9形成高度亲和的以及非共价键结合的一种复合物，亦可抑制新生血管形成作用[19-20]。本文研究表明，CEA组术后1个月和术后3个月血清MMP-9和TIMP-1水平低于CAS组，说明颈动脉内膜切除手术降低MMP-9和TIMP-1水平明显，但其具体机制尚不十分明确，还需在后续研究中进一步分析。
　　综上所述，颈动脉内膜切除手术治疗颈动脉狭窄患者效果优于颈动脉支架植入，术后并发症少，且减低MMP-9和TIMP-1水平明显，值得临床借鉴。但本文研究仍存在一些局限之处，纳入研究对象相对较少，纳入观察指标相对较少，还需在后续研究中做多中心、多样本深入研究，提供可靠的临床参考价值。
　　[参考文献]
　　[1] Lehtola H，Kej A，Hartikainen P，et al. Stroke recurrence in patients with atrial fibrillation：Concomitant carotid artery stenosis doubles the risk[J]. European Journal of Neurology，2017，24（5）：719-725.
　　[2] 周瑜，漆钜霞，王小璟，等.颈动脉狭窄患者颈部斑块厚度及性质与脑梗死、TIA的相关性分析[J]. 检验医学与临床，2017，14（3）：442-444.
　　[3] Bozzay J，Broce M，Mousa AY. Hybrid  treatment of  extracranial  carotid  artery disease[J].Vasc Endovascular Surg，2017，51（3）：373-376.
　　[4] 张华，张淑平，王小新. 无症状颈动脉狭窄患者认知功能障碍评估及其危险因素研究[J]. 中国全科医学， 2017， 20（17）：2051-2056.
　　[5] 田荣，毛更生，李冬梅，等.介入支架植入術治疗颈动脉狭窄的临床研究及对炎症因子、凝血功能、神经功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（9）：1124-1128.
　　[6] 蒋庆君，吴鉴今，曲乐丰. 颈动脉内膜切除术改善颈动脉狭窄患者症状的研究进展[J]. 中华血管外科杂志，2017，2（2）：129-132.
　　[7] 朱风俊，贾东佩，蔡春娥. MMSE与MoCA评分在非痴呆型血管性认知障碍的应用[J]. 江苏医药，2014，40（12）：1420-1422.
　　[8] Thirumala PD，Muluk S，Udesh R，et al. Carotid artery disease and periprocedural stroke risk after transcatheter aortic valve implantation[J]. Annals of Cardiac Anaesthesia，2017，20（2）：145-151.
　　[9] Moresoli P，Habib B，Reynier P，et al. Carotid stenting versus endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis[J].Stroke，2017，48（8）：2150-2157. 　　[10] 蔡瑞兴，夏范蕾，薛孟周.血管内支架成形术对严重颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作患者临床疗效、术后并发症及预后的影响[J].血栓与止血学，2017，23（4）：588-590.
　　[11] 王明月，勇强.颈动脉内膜切除术与颈动脉支架植入術的术前超声评估价值[J]. 血管与腔内血管外科杂志，2017，3（2）：677-679.
　　[12] 郑进，石进，陈大伟，等.颈动脉支架植入术对颈内动脉狭窄患者脑血流量及脑血管反应性的影响[J].中华神经医学杂志，2017，16（8）：816-820.
　　[13] 徐佳亮，蔺慕会，陈晓虹. 颈动脉支架置入术与内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的疗效与安全性的Meta分析[J].中风与神经疾病杂志，2018，35（2）：123-126.
　　[14] 甄英伟，李勇刚，郭社卫，等. 颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的临床体会[J]. 中华神经外科杂志，2019， 35（2）：177-181.
　　[15] 温大平，崔健，杭军. 中重度颈动脉狭窄行颈动脉内膜切除术中常规转流和选择性转流的临床应用对比[J].中国医师进修杂志，2017，40（9）：824-827.
　　[16] 黄亚波，周鹏，陆挺，等.颈动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉极重度狭窄[J]. 中华神经外科杂志，2018，34（5）：490-494.
　　[17] 李燕华，范秉林，韦俊杰，等.急性脑梗死患者血清IL-35、MMP-9与颈动脉粥样硬化斑块稳定性的关系[J]. 中风与神经疾病，2017，34（7）：597-599.
　　[18] 孟祥武，李青，陈娟，等.急性脑梗死患者血清MMP-9、IGF-1及klotho蛋白与颈动脉粥样硬化程度的关系[J].中国老年学杂志，2018，38（24）：25-27.
　　[19] 王英歌，陈露，张新江，等.老年脑梗死患者血浆MMP-9、CD105和TIMP-1的表达水平及其与颈动脉粥样硬化斑块稳定性的相关性[J].中国老年学杂志，2017，37（12）：2912-2913.
　　[20] 何宏涛，杨秀平，张志敏. MMP-9、TIMP-1和VEGF与颈动脉粥样硬化斑块稳定性的关系研究[J]. 河北医药，2016，38（4）：555-557.
　　（收稿日期：2019-08-20）
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