化疗患者应用经外周置入中心静脉导管的制约因素分析及其对策的研究进展

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　　[摘要]经外周置入中心静脉导管（PICC）已被广泛应用于临床，而在对肿瘤患者接受多疗程静脉化疗用药时的外周血管保护更起到至关重要的作用，但临床上仍有相当一部分化疗患者宁愿选择外周浅静脉留置甚至头皮钢针穿刺而未应用PICC置管化疗。通过广泛查阅文献，从患者、医护及管理层面综述可能影响化疗患者应用PICC的制约因素及其相关对策，旨在使医务人员和患者更充分地认识PICC在静脉化疗中“一针治疗的优越性”，以促进医务人员正确引导患者根据自身情况与意愿合理选择PICC置管，为实施静脉化疗提供安全的血管通路保障。
　　[关键词]经外周置入中心静脉导管;化疗患者;制约因素;对策;研究进展
　　[Abstract] Peripherally inserted central catheter （PICC） has been widely used in clinic， and peripheral vascular protection plays a crucial role when tumor patients receive multiple courses of intravenous chemotherapy drugs， but there are still quite a number of clinical chemotherapy patients who prefer to use peripheral superficial vein indwelling or even scalp steel needle puncture instead of PICC catheterization. Through extensive literature， this paper reviews the restrictive factors and related countermeasures that may affect the use of PICC in chemotherapy patients from the perspective of patients， medical care and management. The aim is to enable medical staff and patients to fully understand the "superiority of a needle therapy" in PICC intravenous chemotherapy， in order to promote medical staff to correctly guide patients to choose a PICC catheter reasonably according to their own situation and willingness， and provide safe vascular access protection for the implementation of intravenous chemotherapy.
　　[Key words] Peripherally inserted central catheter; Chemotherapy patients; Restricting factors; Countermeasures; Research progress
　　经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）于20世纪90年代引进国内，已成为化疗患者最佳的静脉给药途径，其能有效地保护患者血管并使患者免受反复穿刺的痛苦。PICC在国内虽已得到了广泛关注，但不少研究报道指出仍有相当部分化疗患者未应用PICC[1-5]，而最近的研究显示某三级综合甲等医院在近年其PICC应用率更是低至11.72%[6]。可见，PICC这种既保护患者血管又提高患者生活质量的非手术置管技术，还没有借助其强大的优势真正普及。因此，有必要在广泛查阅文献的基础上，从患者的认知、经济、维护等方面及在医护与管理层面综述主要影响患者应用PICC的制约因素，在众多的相关对策研究进展中归纳出有效可行的对策以供更多的医务人员借鉴，以促进PICC的临床应用，从而使PICC这一技术惠及更多的患者，致力保障患者化疗时静脉给药的安全。
　　1制约因素
　　1.1患者层面
　　1.1.1认知方面  众多研究显示[4，7-8]，许多患者并不了解PICC，也不了解化疗药物对血管的危害及外渗的严重后果，认为化疗只是普通输液，而对PICC能保护血管最大限度地防范化疗药物外渗的优越性更是缺乏充分认知。张慧等[4，8]研究表明，有67.3%～83%患者因对PICC不了解而拒绝置管。同时，田丹丹等[8]还指出患者学历和居住地对PICC的了解存在统计学差异，学历较低尤其是初中学历及以下和农村患者对PICC则更是知之甚少，这可能主要是这些患者对知识信息的获取能力和途径有限，与徐佳奕等[9]的调查结果相似。也有不少患者认为在身体里置入这么长的导管，害怕会发生危险[10]。有研究对83例肺癌患者拒绝接受PICC置管进行原因分析发现有88%患者因担心置管危险性而拒绝置管[4]，在陈红梅等[3，11]的研究中也得到了证实。此外，也有患者认为长时间将导管留置在身体内，做家务、洗澡、睡觉等日常生活都不方便，而患者为此会焦虑和不安，进而对置管产生犹豫[3-4]。显然，患者所存在的这些认知不足和偏差及由此产生的心理反应是影响其应用PICC不容忽视的制约因素。
　　1.1.2经济方面  目前，虽有国家惠及全民皆可享有医保政策，即使有一定比例的报销，但癌症治疗的花销本来就大，而对于置管和护管额外所产生的不少费用，无疑会增加患者的顾虑，特别是农村无固定收入及无稳定工作的患者更是担心自身的经济承受能力有限。此外，还有研究[8]指出，年齡在18～60岁的人往往是家里上有老下有小的顶梁柱，经济压力不容小嘘，多数人会想着能省则省。许多研究显示，PICC置管及携管过程中定期护理所持续产生的经济负担是迫使患者放弃置管的另一重要因素[3，5-6，12]。 　　1.1.3维护方面  由于化疗分多周期进行，化疗间隙期需带PICC管回家，很多患者对后续维护存在顾虑。有些本地患者对每周要来一次医院进行维护觉得麻烦，有些外地患者对当地PICC的维护技术不信任，也有的当地尚无PICC维护网点，而边远山区的外地患者更是觉得往返医院的路途不容易，同时还要增加交通费用的支出[12]，也有因无家人照顾或由于家人工作忙疏于照顾的患者担心出院后因身体状况差自己无能力单独到医院进行导管维护[13]。在陈红梅等[3-4]的研究中有66%～76%患者因出院后导管维护不方便而不愿意置管。可见，院后带管维护同样也是制约患者应用PICC的关键因素。
　　1.1.4支持方面  患者是家庭的成员，是社会的个体，在治疗过程中缺乏配偶或亲友的支持易使患者产生消极的治病态度。那些家人持无所谓、不参与甚至不支持的态度，也缺乏身旁病友的评价认同，如此情况下，患者不会积极主动选择P1CC置管[9，14]。赖丽芳等[5]对108例未实施置管的化疗患者进行影响P1CC置管依从性因素分析，指出家属不认同也是制约患者应用P1CC的主要因素。
　　1.1.5血管方面  陆杰荣等[15]发现，那些认为自身外周血管条件较好的患者会坚持先用外周静脉，待到无法穿刺时才会考虑置管。有学者[8]也证实，但在其研究中主要是男性患者，他们认为自己的血管一般比女性粗直，穿刺没那么困难，并认为输液时间短，化疗间歇期还得每周去维护很麻烦，没必要为了每月一次的化疗而置管。可见，自身外周血管条件也是患者应用PICC的影响因素所在。
　　1.2医护层面
　　患者对PICC的了解和接受主要来自医护人员的宣传和建议，但在通常情况下，即使护士已对患者进行化疗及置管前的相关宣教，也要等到医生与其沟通确认才肯相信。而往往医生就算知道化疗药物对血管损害的严重性，对PICC也有所了解，但认为实施化疗选择何种静脉通路是护士的工作，因此，医生不会主动与患者沟通，更不会主动推荐使用，甚至不支持使用。然而有研究指出，医生的决策对患者决策倾向有着权威性的影响[13]，医生主动与患者的沟通最有可能直接影响其遵医行为[16]，也有研究实践证明，医生在患者应用PICC中起着绝对的主导地位，缺乏医生的支持其科室化疗患者中PICC整体应用率很低，甚至几乎没有应用[6，17]。由此可见，医生更是直接影响患者应用PICC的制约因素。
　　1.3管理层面
　　目前，由于国内尚没有相应的制度法规来规范管理PICC的从业，各医院PICC质量监控不统一，缺乏系统完整的质量监管体系，这样很难保证PICC的护理质量，从而极有可能增加PICC相关并发症发生的风险，还可能耽误患者治疗计划的实施，甚至涉及到医疗纠纷，增加了医护人员的职业风险[1，6，18]。此外，因各地方医保政策不同，受当地医保政策制约，患者住院次均费用成为医院管理医生的控制指标，而导管价格的飙高和置管所产生的费用直接影响到医生对患者住院次均费用的管理[6]。基于上述的因素，都有使患者应用PICC受到制约的可能。
　　2相关对策
　　2.1引导正确认知
　　认知是个体根据感知到的刺激与信息和判断客观事物的心理过程，是在过去的经验及对有关线索进行分析的基础上形成对信息的理解、分类、归纳、演绎以及计算，反映人的思维能力[19]。因此，护士应加强健康教育，改变患者和家属的观念，正向引导认知，采取集中讲解、单独指导、张贴图片、发放手册、邀请已置管患者介绍等多种形式，尤其是利用视频、音频等图文并茂、声色俱备的宣教手段，强烈的感观刺激效果是传统宣教方式所无法比拟的，可使患者和家属更加直观了解PICC，充分了解化疗药物对血管的损害，一旦化疗药物外渗，可能引起血管周围组织炎症、粘连，严重者还可出现组织坏死和溃烂;而PICC对静脉条件是有要求的，PICC置管应尽量在第一次进行化疗时安置，而在后期则可能因为化疗会导致患者血管硬化，此时再行置管成功率已大大降低。同时，告知患者输注化疗药物时选择输液工具的最低标准为静脉留置针，特别是发疱性化疗药其留置针为一日性使用，即当日化疗药物输注完毕即拔除，PICC置管虽然昂贵，但已纳入医疗报销范围，可按比例报销，与患者分析计算，行PICC置管大概所需费用与使用外周静脉留置针所产生的费用进行对比，让患者明白PICC置管及维护的费用是完全可以承担的[5，8]。研究表明，通过认知干预能够使患者和家属充分认识到PICC置管的安全性、必要性和长期治疗中的重要性，真正理解置管目的和意义，从而积极配合选择置管[20]。
　　2.2重视人文关怀
　　人文关怀是一种人性化、规范化、人道主义护理服务的行为，使患者从真正意义上获取人文的关怀及服务，达到生理、心理、精神上的满足[21]。护士应从整体护理的角度出发，不仅要注重知识和技术的宣教，还应关注患者心理和社会的需要，给予患者充分尊重和理解，主动与患者多交谈，以恰当的言语和安慰的口气关心关怀患者，了解其顾虑的内容，给予正确的信息支持，有针对性地进行心理干预辅导，舒缓患者对置管的紧张、恐惧及抵触情绪，使患者能以积极的心态自愿配合PICC置管[22-23]。
　　2.3关注有效支持
　　社会支持是一种有效资源，能帮助患者提高治疗依从性，会影响患者的行为及对治疗方案的选择。家庭是实现社会支持的重要资源，不但可以给患者经济支持，同时还可以予患者精神鼓舞，这种积极的帮助可以有效提高患者对PICC置管的意愿[24]。而病友间相互理解、相互支持、正向的信息交流分享，也会为患者传递正能量，改善患者的行为和心理，减轻患者的担忧，有利于患者对置管的积极选择[25]。同时，医务人员也应给予患者详尽的专业指导支持。可见，家人、朋友、医务人员是患者获得家庭与社会及专业多位一体支持不可或缺的资源，足夠有效的社会支持更加有利于调动患者的积极应对。因此，在临床工作中，医务人员在为患者提供专业信息的同时，也应注重引导患者家属积极参与，鼓励病友间正向交流，让患者获得更多的社会支持，发挥社会支持在患者治疗中的积极作用。 　　2.4规划带管维护
　　大多数患者都存在维护不便的烦恼，为消除患者因维护不便而放弃置管，护士应帮助患者在置管前完成维护规划。目前，构建以省/市级医院为中心、以县级医院为中心以及以医院-社区-家庭为中心的PICC维护网络模式正在快速发展全面覆盖，使基层医院PICC维护服务的开展得到强有力的保障，带管患者在家门口就能享受到同质化的护理服务[26]。因此，一般当地的乡镇、社区、县级及以上医院均可进行PICC管道维护，护士在患者置管前告知其所在地周边的维护网点，对于特别边远的山区患者，在院时让家属参与维护，使患者家属了解维护的流程，出院时将PICC管维护以视频方式传递给患者家属，并利用网络健康管理平台进行双向互动交流，实施全程监督和指导。蒙美好等[26-27]的研究也早已证实居家维护的可行性。
　　2.5推动医护合作
　　医护一体合作模式抛弃了传统医患、护患之间互不相干的工作模式，开创了医、护、患三位一体的整体化工作新模式，护士参与查房，与临床医生紧密配合，针对患者病情、血管条件及治疗方案等共同进行充分评估，对有必要置管的患者，先由医生给患者提出置管建议，在征得患者同意后签署置管知情同意书，并开具置管医嘱，然后由护士对其进行详细的PICC知识宣教，再联系专科护士实施PICC置管。可见，通过医生参与置管的宣教，利用其扎实丰富的医学知识，保证了宣教内容的质量和可信度，也满足了患者的心理需求，让患者充分感受到在医院的整个过程有切实对自己负责的医生及护士，并为其提供专业化、人性化、个体化的服务，使患者自觉自愿接受PICC置管[28]。
　　2.6完善制度监管
　　设立专门的PICC资格认证机构，做好PICC资格认证及再认证工作，严格资质准入，规范PICC的从业，并由卫生行政管理部门组织相关学术组织和专家编写统一的符合现有医疗制度和水平的PICC临床实践标准，建立系统完整的PICC质量监管体系，采用静疗、管道专项护理管理等多种质量监控方式，实施PICC安全管理的长效机制，以保证PICC的护理质量。而当患者因PICC置管引发相关医疗纠纷时，医院应组织多学科多部门介入处理，既可界定医、护、患三方在其中的责任，也更好地促进医务人员对医疗纠纷的有效处理和防范。同时，在医药卫生体制改革新形势下医院制订的管理政策既应体现以“患者为中心”，同时也应充分考虑一线医务人员的合法权益，从而在管理层面促进PICC的临床应用[1，6，18]。
　　3小结
　　综上所述，从患者、医护及管理层面分析归纳了化疗患者应用PICC的制约因素及其相关对策，从原国家卫计委2014年实施的卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》看PICC貌似是护士与患者的事情[29]，但越来越多的研究显示，医生和制度监管等因素在患者应用PICC中更起着不可或缺的重要作用。由此，引导医务人员对静脉治疗卫生行标达成正确共识、推动医护合作和加强信息沟通，让患者及家属充分了解和接受PICC，为患者实施安全静脉化疗提供有力保障。同时，随着国家法治的日趋完善，依法执业将越来越规范，而医疗高速发展的时代到来，也将使PICC技术下沉至基层惠及更多的患者，PICC的从业和监管也势必得到卫生行政管理部门的重视和完善。因此，医护人员在临床实践中，通过全面的评估，根据患者的生理条件、经济状况、自身意愿等个体情况有针对性地沟通并给予正确的专业指引，鼓励患者主动参与自己的安全治疗，但不可一味要求患者应用PICC，应尊重患者，让患者根据自己的实际情况進行权衡选择，如果患者确无置管意愿，应配合患者选择更为适宜其本身且安全有效的其他静脉输液装置。总之，最大限度地降低静脉化疗药物外渗风险以保障患者安全是医务人员应努力的终极目标。
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　　（收稿日期：2019-05-15  本文编辑：任秀兰）
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