布比卡因和利多卡因肿胀液在局麻吸脂术中的应用效果比较
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[摘要]目的：结合在局麻吸脂术使用布比卡因的经验探讨肿胀液中布比卡因的安全使用、组成及其有效性。方法：选择2013年6月-2019年2月135例不同部位进行局麻负压吸脂的患者为研究对象，肿胀液主要成分为布比卡因和利多卡因，评估应用含布比卡因和利多卡因肿胀液在吸脂术中的药物组成、用量、疗效和安全性。结果：局麻吸脂中含布比卡因结合利多卡因的肿胀液适合于吸脂量低于4 800ml的患者，仅含布比卡因一种麻醉药物的肿胀液在吸脂量为3 600ml，布比卡因总用量为252mg（文献值为150mg）时未显示毒性;含布比卡因肿胀液组镇痛效果好于利多卡因组，术中起效快，术后1～4d无痛苦、恢复快、愈合好、并发症少、住院时间缩短一半。结论：布比卡因及布比卡因结合利多卡因的肿胀液在局麻吸脂中具有镇痛效果好、手术安全等优点，为其进一步应用提供了宝贵经验。证明布比卡因、尤其是布比卡因结合利多卡因作为肿胀液的麻醉药物值得进一步推广。
[关键词]布比卡因;利多卡因;吸脂术;局部麻醉
[中图分类号]R622 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2020）05-0090-03
Abstract： Objective Combined with the experience of using bupivacaine in local anesthesia and liposuction to discuss the safety， composition and effectiveness of bupivacaine in swelling fluid. Methods From June 2013 to February 2019， 135 patients with different parts of local anesthesia and negative pressure liposuction were selected as the study objects. The main components of swelling fluid are bupivacaine and lidocaine. To evaluate the composition， dosage， efficacy and safety of bupivacaine and lidocaine in liposuction. Results The swelling fluid contained bupivacaine combined with lidocaine in local anesthesia was suitable for patients with liposuction less than 4 800ml. The swelling fluid only contained bupivacaine anesthetic showed no toxicity when the liposuction was below 3 600ml and the total amount of bupivacaine was below 252mg （ref value 150mg）. There was no obvious pain sensation for 1-4d after the operation. The advantage contained bupivacaine as swelling fluid is that the postoperative recovery is fast， the healing is good， the complications are few， and the time of hospitalization is shorten by half. Conclusion Bupivacaine as the anesthetic agent for swelling fluid showed the advantages of long and good anesthetic effect， safe operation， and better comprehensive effect. It proves that bupivacaine， especially bupivacaine combined with lidocaine， as an important part of swelling fluid is worth further promotion.
Key words： bupivacaine; lidocaine; liposuction; local anesthetics
膨脹麻醉及膨胀麻醉液（又简称膨胀液或肿胀液）最早由Jeffry Klein提出，正是肿胀液的开发催生出了现代意义上的脂肪抽吸术[1]，进而出现了蓬勃发展的脂肪移植修复重建术[2-3]。随着对膨胀麻醉液的认识和发展，肿胀液除广泛用于整形美容术外，还应用于其他修复重建术，如烧伤修复、乳房重建、瘢痕修复[3]等，并对膨胀麻醉与重建术并发症等进行了系统研究[4]。膨胀技术是实施大区域局麻的有效浸润液体，它具有安全性高、出血少、术中操作方便、损伤小、术后恢复快、解除患者痛苦等优势[5-7]。
利多卡因是肿胀液中最为常用的局麻药物，疗效确定、安全性高[5，8-10]，是使用最为广泛的肿胀液成分。布比卡因与利多卡因类似，也是酰胺类局麻药。但布比卡因的镇痛疗效更好、作用时间更长[11]，目前在多种重建术中广泛应用[12]。然而与利多卡因相比，布比卡因具有一定的心脏毒性[13]。在局麻药用量偏大的膨胀技术中，很多医生对布比卡因的应用持保守态度。但随着对布比卡因毒性的探索，布比卡因使用和用量渐渐得到量化和精确化[13]。将布比卡因应用于肿胀液，不但未见心脏毒性发生，反而获得了更好更持久的镇痛效果[13]。但在我国以布比卡因为肿胀液麻醉药研究报道较少。本研究旨在探讨不同剂量的布比卡因在肿胀液局麻手术中的应用效果及其安全性，以期为我国肿胀液麻醉用药配方提供参考。 1 资料和方法
1.1 一般资料：2013年6月-2019年2月经肿胀液局麻负压吸脂患者共135例，均为女性，年龄17～59岁，体重49～112kg，主要吸脂部位分布于腰腹、大腿、小腿、上臂、乳房（富脂肪患者）、臀部等。患者术前经血液分析出凝血时间、心电图、胸部正位X光片正常，并排除系统严重疾病因素存在。所有患者均经肿胀液局麻，无静脉或气道麻醉。患者全程清醒。
肿胀液组成：利多卡因组（Ⅰ）：2%利多卡因25ml、1%肾上腺素1ml、生理盐水1 000ml;布比卡因组（Ⅱ）：0.5%布比卡因7.5ml、1%肾上腺素1ml、生理盐水1 000ml;布比卡因联合利多卡因组（Ⅲ）：2%利多卡因15ml、0.5%布比卡因2.5ml、1%肾上腺素1ml、生理盐水1 000ml。
1.2 分组：根据吸脂量分组，低量吸脂组，吸脂量<2 500ml，43例（术中16例采用利多卡因肿胀液，14例用布比卡因肿胀液，13例布比卡因联合利多卡因肿胀液）;中量吸脂组，吸脂2 500～4 000ml，84例（术中27例采用利多卡因肿胀液，13例用布比卡因肿胀液，44例用布比卡因联合利多卡因肿胀液）;大量吸脂量组，吸脂量>4 000ml，平均4 810ml，8例（5例用利多卡因肿胀液，3例布比卡因联合利多卡因肿胀液）。依据体重分组，体重<60kg为低体重组，52例;体重60～85kg为普通体重组，77例;体重>85kg为超重组，6例。
1.3 实施方案
1.3.1 术前设计：患者取直立位，根据吸脂部位形态设计脂肪分布的等高线，标记去脂范围，设计并标出切口。
1.3.2 操作过程：采用局部浸润麻醉。将膨胀麻醉液由术区周边向中间均匀注射，当皮肤绷紧或略有“橘皮”样改变时停止注射。使用负压吸引器吸脂，连接直径为2～4mm的吸脂针，吸脂针呈放射状多隧道结合交叉隧道进入并抽吸脂肪和肿胀液，均匀抽吸，谨防局部进针过深或过浅，谨防出现局部凹凸不平[1]。
1.3.3 术后处理：术后即刻挤压出术区多余肿胀液，切口用4-0可吸收线皮下缝合一针减张，3-0丝线缝合皮肤，留线不打结，无菌纱布及棉垫覆盖，加压包扎。
2 结果
所有吸脂患者在手术和住院期间均未发现明显的不良反应。没有发现低血压、心动过缓或过快、心脏传导阻滞、呼吸抑制等，也没有神经系统症状，如感觉、运动或精神状态改变，普通体重组采用肿胀液Ⅱ的最大吸脂量为3 600ml（大腿环吸手术），单位体重的布比卡因达到3.00mg/kg（见表1），总剂量达到252mg，未见不良反应。
局麻术中使用不同肿胀液其疼痛差异显著，含布比卡因组Ⅱ和组Ⅲ患者在术中镇痛起效比单纯利多卡因组Ⅰ快，前两组镇痛效果好于组Ⅰ;尽管利多卡因镇痛持续时间相对较短，三组患者术后当天均无明显疼痛感，术后第2天组Ⅰ有轻度痛痛，个别患者出现中度疼痛，需要口服芬必得镇痛，而含布比卡因组Ⅱ和组Ⅲ患者没有明显的疼痛感，甚至第3天、第4天也无明显疼痛。布比卡因做为肿胀液时明显缓解了患者术后的疼痛，延长了疼痛高峰的出现时间。且使用含布比卡因组Ⅱ、组Ⅲ患者术后切口愈合相对更平整。
根据患者身体、感觉和精神状况建议患者是否住院或出院，组Ⅱ、组Ⅲ低量吸脂患者的身体和精神状况尚可，没有住院患者;而组Ⅰ低量吸脂患者有3例住院留观一夜;中量吸脂及其大量吸脂患者可根据情况选择留观，观察发现组Ⅱ、组Ⅲ患者平均住院时间较组Ⅰ缩短一半，即16h vs 32h。根据患者复查和对吸脂后愈合状况观察，組Ⅱ切口愈合相对更平整、并发症更少、满意度最高;组Ⅲ满意度次之。
3 讨论
肿胀液中肾上腺素收缩血管的作用不仅显著减少出血，且限制了麻醉剂的吸收，减少了全身毒副作用的发生率[5];术后恢复快、愈合好;肿胀液不仅术中起到镇痛作用，术后也能够较长时间镇痛，减少了术后痛苦。因此肿胀液是吸脂术快速发展的根本原因。与利多卡因相比布比卡因具有更强的麻醉活性和效果，在术中麻醉起效快、术后镇痛时间长。因此发达国家医生对布比卡因在肿胀液的应用探索不断[13]，然而对布比卡因作为替代品仍有争议，主要争议点在于使用布比卡因的心脏安全性。
本次研究中肿胀液Ⅱ最大吸脂量3 600ml，吸脂患者体重84kg，此时单位体重的布比卡因为3.00mg/kg，总剂量达到252mg，远远超出了吸脂术中文献报道布比卡因作为肿胀液麻醉药物的安全使用剂量为62.5～150mg[13]。从表1可见，吸脂过程中吸出的脂肪加液体量总和达到了注射肿胀液的90%左右，由于肿胀液中肾上腺素的收缩血管作用极大降低了药物的吸收，因此在吸出的脂肪和液体中含有较高比例的布比卡因。
吸脂过程中麻醉药物的吸收与作用时间成正比，因此缩短肿胀液在体内的存留时间会减少药物在血液中吸收，如果是多个部位行吸脂手术，为缩短肿胀液在体内停留时间，每一个吸脂部位注射完肿胀液后接着进行吸脂术，这对减少麻醉药物的吸收、降低毒性是有利的。为使对称部位吸脂后整体对称性好，操作时要求两对称部位吸出的脂肪量相近，为术中操作对比方便，将吸出脂肪分部位分瓶存放。如图1是大腿环周吸脂术后脂肪存放的照片，左侧两瓶为左大腿，右侧两瓶为右大腿，中间两瓶为先吸出的后侧大腿脂肪，两侧两瓶为后吸的前侧脂肪。该操作便于对称部位的量化操作。
最后用滚轮挤压术区使其皮下残余液体排出体外（见术后处理），可挤压出残余液体200～1 500ml，其液体数量是比较大的，尤其是大腿、腹部和腰部挤压出体外的液体量较多（见图2），这些药物排出体外不仅减少了体内代谢、降低了体内毒性，提高了局麻吸脂的安全性，还加快了术后愈合速度。
吸脂术的损伤与术后愈合是一个复杂过程，许多因素影响患者的身体和精神状况，对吸脂量相近、年龄相仿、术前体检正常的患者进行了比较。数据显示含有布比卡因肿胀液的镇痛作用快于利多卡因。虽然布比卡因和利多卡因都是酰胺类麻醉剂，但是布比卡因的油水分配系数大于利多卡因，即亲油性大于利多卡因，其在局部体内脂肪的吸收速度相对较快，麻醉、镇痛起效快[12]。研究发现，使用含布比卡因组Ⅱ和组Ⅲ患者的身体和精神整体状况优于利多卡因肿胀液组。住院留观统计显示使用布比卡因肿胀液组的术后住院时间显著缩短，整体差距明显。这种差异来自于布比卡因亲脂肪、亲油能力更强，在手术部位和血液中代谢慢，作用时间更长，减少了患者的痛苦。含布比卡因的肿胀液Ⅱ、Ⅲ组患者比单纯利多卡因肿胀液组Ⅰ患者的伤口愈合相对更平整的原因可能与布比卡因的长效麻醉、镇痛作用有关，长效镇痛作用减少了受术者因疼痛导致不正当活动造成的伤口愈合障碍，甚至伤口缝合处移位，因此愈合后的平整度就更高。 对使用布比卡因的系列探索说明布比卡因为主要成分的局麻肿胀液是更有优势的肿胀液配方，该肿胀液术中具有麻醉效果好、维持时间长、术后恢复快、患者遭受痛苦少、愈合伤口平整等多项优点。尤其是布比卡因结合利多卡因在局麻吸脂中的联合使用，不仅提高了镇痛效果，也提高了麻醉安全性，因此含布比卡因的肿胀液不仅在吸脂术中值得进一步推广，也为其他领域的应用探索提供了宝贵经验。
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[收稿日期]2019-09-19
本文引用格式：齐越，王晓媛.布比卡因和利多卡因肿胀液在局麻吸脂术中的应用效果比较[J].中国美容医学，2020，29（5）：90-93.
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