脑分水岭梗死与颅内外动脉狭窄研究与分析

来源:用户上传      作者:

　　【摘要】 目的 观察分析颅内外动脉狭窄与脑分水岭梗死的关系。方法 66例脑分水岭梗死患者作为研究对象， 对所有患者的资料进行回顾性分析， 经头颅核磁共振成像（MRI）或CT技术检查明确梗死部位， 探究脑分水岭梗死与颅内外动脉狭窄的关系。结果 本组66例患者中， 皮质后型13例、皮质下型25例、皮质前型19例， 存在2个脑分水岭梗死区梗死者9例。本组66例患者中， 存在颅内外血管狭窄57例（86.36%）， 其中中度狭窄47例（83.93%）;未见血管狭窄9例（13.64%）， 但有5例患者存在粥样硬化斑块。颈内动脉（ICA）狭窄18例（27.27%）、大脑中动脉（MCA）狭窄28例（42.42%）、椎基底动脉（VBA）狭窄11例（16.67%）。结论 绝大部分脑分水岭梗死患者均存在颅内外动脉狭窄或闭塞， 且MCA狭窄与ICA狭窄发生率较高， 而VBA狭窄发生率较低;同时， 颅内外动脉闭塞、狭窄是诱发脑分水岭梗死发病的主要因素。
　　【关键词】 颅内动脉;颅外动脉;脑分水岭梗死;狭窄
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.014
　　脑分水岭梗死是临床神经科常见疾病， 又称交界区脑梗死或边缘带脑梗死， 是指梗死病灶发生于2条及以上脑主动脉分布区域交界处[1];脑分水岭梗死发病率较高， 占全部脑梗死的10%。脑分水岭梗死发病因素较多， 与管腔闭塞或狭窄存在关系， 且临床特征、发病机制、病因等有别于脑栓塞、脑血栓形成。脑分水岭梗死可发生于深穿支与深穿支之间边缘带、皮质支与深穿支之间、大动脉皮质动脉之间[2]。近年来， 随着临床对于脑分水岭梗死研究深入， 有学者指出， 颅内外狭窄在脑分水岭梗死的发生与进展中起到重要作用[3]。鉴于此， 本文对本院2018年2月～2019年4月收治的66例脑分水岭梗死患者影像学资料进行回顾性分析， 评价颅内外动脉狭窄与脑分水岭梗死的相关性， 进一步明确其发病原因， 为临床治疗提供依据， 报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 本文收集本院2018年2月～2019年4月收治的脑分水岭梗死患者66例作为观察对象， 入选者均经“全国第四届脑血管病会议制定诊断标准（1995年）”[3]确诊为脑分水岭梗死， 并经颅脑MRI或CT等影像学技术检查证实;所有入选对象对本研究知情， 自愿参与;排除合并有脱髓鞘病变、脑白质疏松、腔隙性脑梗死、心源性微栓塞、癌症、心肝等脏器衰竭等患者。66例患者中， 男40例， 女26例;年龄47～72岁， 平均年龄（60.5±8.7）岁;患者表现为感觉性失语38例、运动性失语44例、肢体无力48例、视野缺损7例、严重认知功能障碍10例。
　　1. 2 方法 使用设备为西门子MAGNETOM Harmony 1.0T磁共振仪。本组66例患者行头颈部MR血管成像（MRA）进行血管评价， 行头颅MRI弥散成像检查进行脑分水岭梗死经典Bogousslavsky临床分型[4];全脑MRA检查：运用三维时间飞跃法进行MRA检查， 设置参数：层间隔 0.7 mm、层厚1.4 mm、回波时间（TE）3.45 ms、重复时间（TR）TR 25 ms， 矩阵560×560， 视野（FOV）200 mm， 采集1次。获取图像由专业医师进行阅片处理。
　　头颅MRI血管造影检查， 设备使用西门子MAGNETOM Harmony 1.0T磁共振仪， 常规自旋回波（SE）序列， 扩散加权成像（DWI）：TR 4200 ms， TE 118 ms;T2加权成像（T2WI）：TR 4000 ms， TE 100 ms;T1加权成像（T1WI）：TR 500 ms， TE 8.5 ms;b=1000扫描， 分别进行冠状位、矢状位、横断位扫描。所有操作均严格依照设备说明书进行。根据脑血管分布影像学模板， 将脑分水岭梗死分为：①皮质下型：梗死病灶位于MCA皮质支与深穿支供血边缘带， 病灶呈放射冠或半卵圆中心， 位于侧脑室体部外上方， 高于基地和层面， 病灶表现为融合成条絮状或串珠样， 可存在前后行走线状;②皮质后型：病灶呈契形、尖端朝向侧脑室， 位于顶枕交接区;发生于MCA皮质支与大脑后动脉（PCA）边缘带;③皮质前型：病灶呈楔形底部朝向皮质软脑膜， 尖端朝向侧脑室底;发生于MCA、大脑前动脉（ACA）皮质支边缘带。血管狭窄程度可分为：重度：70%～99%;中度：50%～69%;轻度：30%～49%。
　　对所有患者资料进行收集， 包括起病形式、既往危险因素、性别、年龄、诊断方法等;影响因素分析包括低血压、心脏疾病、卒中病史、饮酒、吸烟史、高脂血症、糖尿病、高血压等。
　　2 結果
　　2. 1 患者临床资料分析 本组66例患者中， 确诊糖尿病27例、高血压34例、冠心病35例、高脂血症19例、长期吸烟31例、有卒中病史者32例、长期饮酒23例。经影像学检查显示， 皮质后型13例、皮质下型25例、皮质前型19例， 存在2个脑分水岭梗死区梗死者9例。
　　2. 2 各类型脑分水岭梗死与颅内外血管的关系 本组66例患者中， 存在颅内外血管狭窄57例（86.36%）， 其中中度狭窄47例（83.93%）;未见血管狭窄9例（13.64%）， 但有5例患者存在粥样硬化斑块。皮质前型：ICA狭窄5例、VBA狭窄2例、MCA狭窄10例、无明显狭窄2例;皮质下型：ICA狭窄9例、VBA狭窄0例、MCA狭窄11例、无明显狭窄5例;皮质后型：ICA狭窄0例、VBA狭窄8例、MCA狭窄4例， 无明显狭窄1例;2个脑分水岭梗死区梗死者：ICA狭窄4例、VBA狭窄1例、MCA狭窄3例、无明显狭窄1例。66例患者中， ICA狭窄18例（27.27%）、MCA狭窄28例（42.42%）、VBA狭窄11例（16.67%）。见表1。 　　3 讨论
　　脑分水岭梗死是临床较为特殊的一类脑梗死， 临床借助现代影像学技术， 对其诊断准确率较高， 但目前尚不完全明确其发病机制。脑分水岭梗死病因较为复杂， 且目前临床中观点较多， 包括Willis环解剖变异、血液流变学异常、微栓塞学说、脑动脉闭塞或严重狭窄、血流动力学改变等。也有文献显示， 分水岭区局部脑血流动力学紊乱是造成脑分水岭梗死的主要原因， 主要因颈内外动脉系统发生严重低血压或狭窄造成;研究指出， 大动脉血栓病变， 血管截面积缩减>50%后， 则会影响血管远端压力;若患者机体出现侧支循环不健全、血流动力学紊乱、全身性血压下降等情况， 则极易诱发脑分水岭梗死[1]。
　　为进一步了解不同类型的脑分水岭梗死与颅内外动脉狭窄的关系， 本研究筛选66例脑分水岭梗死患者作为观察对象， 回顾性分析其临床资料。有研究指出， 原发性及动脉病变患者应用电磁血流仪经验， 血管严重狭窄、血管直径<2 mm或血管明显收缩时， 才会发生血流动力学障碍， 而血管轻度狭窄对其影响不大[2]。鉴于此， 本研究筛选66例患者均为中重度血管狭窄患者， 经影像学证实;若患者一侧颈内动脉出现闭塞或严重狭窄后， 其血供赖于颈外动脉侧支、完整的Willis环前后交通支开放代偿供血;若出现不完全代偿供血， 远离闭塞或狭窄的分水岭区域则可出现灌注衰竭;当存在多支血管狭窄情况， 灌注衰竭发生率更高。当长时间存在灌注衰竭后， 逐渐形成淤滞血栓， 最终诱发脑分水岭梗死。脑分水岭区域血灌注量减少的主要因素是颅内外血管闭塞或狭窄。
　　本研究分析， 当颈内动脉病变闭塞或严重狭窄时， 若Willis环结构异常， 则病灶可发生于大脑后动脉与中动脉供血交界处;若患者Willis环结构完整， 病灶多发生于基底节附近或大脑前中动脉供血交界分水岭区域[5]。本组66例患者中， 皮质前型19例， 其中Willis环结构完整15例， 通过颈外动脉与前后交通支代偿供血， 发生颈内动脉闭塞、狭窄后， 借助于同侧颈外动脉、大脑后动脉与侧境内动脉代偿供血， 易发生灌注衰竭脑梗死。本研究中， 皮质后型13例中8例VBA狭窄， 12例存在严重颈动脉狭窄、闭塞， 提示该区域脑分水岭梗死发生主要因颈内动脉闭塞、严重狭窄引起， 与Willis环结构异常无较大关系;而合并VBA狭窄， 更易出现关注不足， 增加梗死发生率。因此， 大多脑分水岭梗死患者均存在VBA合并颈内动脉狭窄。有学者认为， 基底节处脑分水岭梗死发生与血流动力学紊乱无较大相关性， 主要因大脑中动脉狭窄阻塞所致[3]。本研究显示， 皮质下型25例， 其中20例存在颈内外动脉闭塞或严重狭窄;有研究指出， 基底节区脑分水岭梗死的发生与颈内动脉狭窄、大脑中动脉狭窄均存在关系。此外， 本研究显示， 存在颅内外血管狭窄57例（86.36%）， 其中中度狹窄47例（83.93%）;未见血管狭窄9例（13.64%）， 提示， 脑分水岭梗死的发生主要因颅内外血管狭窄所致。而66例患者中， 以MCA狭窄占比最高， 其次是ICA狭窄， 而VBA狭窄较为少见;经分析， 当患者出现一侧ICA严重狭窄或闭塞后， 可造颈内动脉的分支大脑中、大脑前血供不足， 导致交界区血供不足;对于Willis环结构完整患者， 可建立一定代偿血供， 但灌注量有限， 且Willis环一旦出现异常， 则极易出现脑分水岭梗死。此外， 不稳定动脉粥样硬化等也是引起脑分水岭梗死的重要因素;且在不同类型脑分水岭梗死中， 后循环多累及椎动脉， 前循环多累及颈内动脉起始部与末端， 其次累及大脑中动脉。因此， 逼着建议， 临床治疗中， 对于合并有颅内外血管严重病变高血压患者， 需控制降压速度、缓慢降压， 预防诱发血压波动太大， 增加脑分水岭梗死发生率;同时临床发现脑分水岭梗死患者， 需进一步进行血管检查， 明确其是否合并有颅内外血管狭窄等病变， 并予以针对性治疗。
　　综上所述， 颅内外动脉严重狭窄或闭塞与脑分水岭梗死发生存在密切的关系， 其中MCA狭窄、ICA狭窄是诱发该病症的主要病理基础， 且皮质下型患者发病率较高， 而皮质后型患者以MCA狭窄为主， 皮质前型患者以ICA狭窄为主。临床中对于已确诊的颅内外血管闭塞或严重狭窄患者， 应给予高度重视， 特别针对合并有高血压患者， 应慎重进行降压治疗， 预防患者血流动力学发生巨大波动， 增加脑分水岭梗死风险。对于确诊的脑分水岭梗死患者应对其血管情况进行准确评估， 详细掌握患者病情变化， 分析其发病机制、病因等， 予以针对性预防治疗;必要时可行颈动脉内膜剥脱术、支架植入术等治疗手段， 改善患者血流动力学障碍， 促使病灶区域再灌注， 预防梗死在发生， 最大限度降低疾病对患者的影响， 减少痴呆发生率， 改善患者生存质量。
　　参考文献
　　[1] 廖常丽， 李珺. 急性脑梗死患者与颅内外动脉狭窄发生率相关因素对比分析. 医学信息， 2013， 26（5）：186-187.
　　[2] 刘镇， 韩娟. 脑分水岭梗死与颅内外动脉狭窄的临床分析. 中医临床研究， 2017， 9（6）：37-38.
　　[3] 王升， 鲁娟娟， 刘崇， 等. 颈内动脉颅外段狭窄患者96例临床分析. 医学综述， 2013， 19（8）：1521-1522.
　　[4] 徐辉， 方岩， 王经忠， 等. 急性脑分水岭梗死进展发生的相关因素分析. 中华神经医学杂志， 2015， 14（12）：1235-1239.
　　[5] 李雯， 庄伟端， 杨俭. 颅内外脑动脉狭窄共存者脑梗死模式特征分析. 深圳中西医结合杂志， 2015， 25（15）：70-72.
　　[收稿日期：2019-09-19]
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15228267.htm