改良鼻腔泪囊吻合术联合新型泪道引流管在慢性泪囊炎中的对比分析

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　　[摘要] 目的 对比观察改良鼻腔泪囊吻合联合新型泪道引流管与单纯行改良鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎的临床效果。方法 方便选择2013年12月—2017年12月在该院收治的慢性泪囊炎患者58例（58眼），随机分为A组（行改良鼻腔泪囊吻合术联合新型泪道引流管）和B组（单纯行改良鼻腔泪囊吻合术），每组29例。以术毕1个月时泪道冲洗情况及患者溢泪症状改善情况作为疗效评价标准，对比观察疗效。结果 改良鼻腔泪囊吻合联合新型泪道引流管治愈率93.10%，改良泪囊鼻腔吻合术治愈率为68.96%。差异有统计学意义（χ2=5.497，P<0.05）。结论 采用改良鼻腔泪囊吻合术联合新型泪道引流管治疗慢性泪囊炎，疗效好，治愈率更高。
　　[关键词] 改良;泪囊鼻腔吻合术;慢性泪囊炎;泪道引流管
　　[Abstract] Objective To compare and observe the clinical effects of modified nasal dacryocystomas combined with new lacrimal duct drainage tube and simple modified nasal dacryocystomas for chronic dacryocystitis. Methods Fifty-eight patients （58 eyes） with chronic dacryocystitis who were convenient treated in our hospital from December 2013 to December 2017， the patients were randomly divided into group A （reformed nasal lacrimal anastomosis combined with new lacrimal drainage tube） and group B （pure modified nasal lacrimal anastomosis）， 29 cases in each group. The lacrimal tract irrigation at 1 month after surgery and the improvement of the patient's tearing symptoms were used as the evaluation criteria for the efficacy， and the effects were compared and observed. Results The cure rate of modified lacrimal sac anastomosis combined with new lacrimal drainage tube was 93.10%， and the cure rate of modified lacrimal sac anastomosis was 68.96%. The chi-square test was used for the cure rate of the two groups，the difference was statistically significant（χ2=5.497，P<0.05）. Conclusion Modified nasal lacrimal sac anastomosis combined with new lacrimal duct drainage tube for chronic dacryocystitis has good effect and higher cure rate.
　　[Key words] Improvement; Lacrimal nasal anastomosis; Chronic dacryocystitis; Lacrimal duct drainage tube
　　慢性泪囊炎是眼科常见病，多见于中老年女性，患者多有流泪、溢脓等症状，严重影响患者的身心健康，且慢性泪囊炎可能因行内眼手术造成眼内感染，药物治疗仅能暂时缓解症状，不能从根本上解决问题。鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎鼻泪管阻塞的理想方法，但术后有一定的复发率。为提高手术成功率，2013年12月—2017年12月在对传统鼻腔泪囊吻合术进行改良的基础上联合新型泪道引流管，方便选取58例患者，取得了良好的临床效果，且此引流管取材方便，制作简单，适合在基层医院推广，现报道如下。
　　1  对象与方法
　　1.1  研究对象
　　方便选取该院收治的慢性泪囊炎患者58例，其中男7例，女51例;年龄28～69岁，病程3～12年，均伴有溢泪或溢脓症状。所有的病例术前均确诊为慢性泪囊炎，指压泪囊均有脓性分泌物返出，泪道冲洗提示鼻泪管阻塞。术前行泪道碘油X线造影预估泪囊大小及阻塞部位，如发现有泪小管阻塞，改为其他手术方式。术前行眼眶CT检查，请耳鼻喉科会诊，排除鼻息肉、严重鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、严重化脓性副鼻窦炎、严重萎缩性鼻炎等情况。术前完善相应的辅助检查，排除严重的心血管疾患。高血压患者请心内科会诊协助控制血压正常后再行手术，并特别注意血常规、凝血功能检查，女性患者手术要避開月经期。
　　1.2  方法
　　所有患者均在该院伦理委员会的批准下，并征得患者及家属知情同意的基础上，根据手术方式不同分为A，B两组，每组29例。A组在改良鼻腔泪囊吻合术的基础上加用新型泪道引流管，B组单纯行改良鼻腔泪囊吻合术。手术治疗过程均由同一术者完成，保证组间的均衡性。术前3 d患眼滴左氧氟沙星眼水qid，鼻腔滴呋麻滴鼻剂。对于泪囊脓性分泌物较多者，术前3天用稀释庆大霉素液冲洗泪道qd。术前30 min肌注苯巴比妥0.1。 　　①取仰卧位，以浸有丙美卡因加0.1%盐酸肾上腺素与1%麻黄素的一整条纱布填紧于中鼻甲前下方鼻丘处，贴前壁尽量向上填充。常规手术区术野消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因加肾上腺素少许行筛前、眶下神经阻滞麻醉及泪囊区皮肤浸润麻醉。注意高血压及心脏病患者不加肾上腺素。
　　②在做皮肤切口时，用手指将内眦皮肤向鼻侧稍牵引，用手指撑平皮肤并固定于骨面，防止皮肤滑动，于内眦内上4 mm及内眦内侧3 mm处沿泪前嵴弧形切开皮肤约15 mm，用开张器撑开切口，用弯血管钳撑开分离眼轮匝肌直至看到泪前嵴骨膜，找到内眦韧带和泪前嵴，以弯平镊子伸到内眦韧带下，分离内眦韧带与深筋膜，弯平镊在下方支撑，用剪刀自中央断内眦韧带，以防伤到下方的深筋膜。沿泪前嵴鼻侧0.5 mm处切开骨膜，自泪囊窝剥离泪囊，用剥离子连同骨膜将泪囊分离，并推向颞侧。向上、向下、向后分别达泪囊顶部、鼻泪管上口及泪后嵴。备吸引器吸除血液或脓液。
　　③造骨窗前首先将鼻腔内的麻醉纱布让巡回护士向外轻拽少许，但不取出，用蚊式钳在泪囊后下方自泪颌缝薄弱处顶开一小孔。稍张开钳口扩大至4 mm，注意勿将鼻粘膜捅破。以枪状咬骨钳咬除泪骨凹槽，骨窗约12 mm×16 mm。泪总管开口要充分暴露于新的吻合腔。
　　④将探针自下泪小点插入泪囊，并将泪囊内侧壁向上稍顶起，用白内障手术用的15°刀全层切开泪囊。如有分泌物直接用吸引器吸除，有粘连要分离。切开泪囊和鼻粘膜前应观察二者是否有距离过远的情况。骨窗内所暴露的鼻粘膜敷上浸有1%肾上腺素的棉片，于骨孔后缘处分别水平切开鼻粘膜及泪囊，再于骨孔上下缘处向前切开，制作成向前掀盖的前瓣和可以相互对合的后瓣。将两后瓣对合后，涂上医用ZT胶后等待其快速凝固，之后两后瓣就自动粘合了。
　　⑤僅A组有此步骤。术中泪道引流管的制备：将3.3 mm直径（或2.7 mm直径，据泪囊的大小选用）无菌包装的一次性引流管打开，拔除里面的钢针，将头端的蓝色盲端剪断，向上于13 cm处剪断，于中央处剪开一个约整个直径的大孔隙（只剪上面），后直接折叠，使上端剪成斜面，其余引流管体部，旋转剪开多个小的孔隙，后完全折叠，3/8号缝合针穿3-0丝线穿过引流管头端，引流管上方缝线长度保留约6 cm即可，尾端于引流管顶部下方约1 cm处缠绕，注意将双针的连线缠绕在底部，后缝线沿引流管体部旋转到下方，将其中一股线穿过另一稍小的缝合针，呈双股线，下方双线的长度保留约6cm，于距引流管底部1 cm处多缠绕几圈，后用针穿过下方缠绕处的引流管，以便固定，制作完毕，备用。生理盐水冲洗创面，将长约6.5 cm、直径为7 mm的引流管，置于两后瓣前，头部探入泪囊窝少许，将引流管上方双股线经泪囊上方于内眦韧带上方约5 mm皮肤处穿出皮肤，剪断双股线后结扎固定于一小棉卷上，使具有大引流孔的头端顶于泪囊上盲端，另一端用下方的小针缝合到之前塞入鼻腔的麻醉纱布上面，将麻醉纱布取出，另一端就自鼻孔穿出了，引流管外露端修剪与鼻孔相平。
　　⑥去除开张器，将泪囊前瓣与鼻粘膜前瓣用5-0丝线间断缝合3针形成前壁（A组需注意缝合时勿误缝到引流管）。
　　⑦用4-0丝线缝合内眦韧带，6-0可吸收缝线逐层缝合眼轮匝肌、皮下组织，皮肤切口，用5-0丝线行皮内连续缝合，自泪点冲洗泪道通畅，术毕。伤口处放以油纱条枕后，加压包扎。
　　1.3  术后处理
　　术后均围手术期全身情况使用抗生素24 h，视情况术前使用1次止血药物，术后24 h取半卧位，可冰袋冷敷术区，术后24 h后换药，两组病例均用含庆大霉素+地塞米松注射液的生理盐水轻柔冲洗泪道（勿加压）。视情况决定是否继续加压包扎24 h，术后第3天遮帘，半开放点眼，给予妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4次/d，左氧氟沙星眼液点眼，4次/d，共4周（逐周递减），鼻腔滴呋麻滴鼻液2次/d，共6 d，隔日换药1次，术后6 d拆除皮肤缝线后出院。出院后2次/周冲洗泪道，至少持续1个月。A组于术后2周剪断皮肤小棉枕处缝线，于鼻腔中拔除引流管。
　　1.4  统计方法
　　应用SPSS 15.0统计学软件处理数据。计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　1.5  疗效判定
　　以术毕1个月时泪道冲洗情况及患者溢泪症状改善情况作为疗效评价标准。①治愈：溢泪、溢脓症状消失，挤压泪囊无分泌物，泪道冲洗通畅;②好转：溢脓症状消失，患者自觉溢泪症状减轻，但未完全消失。泪道冲洗时有阻力感，口鼻腔内有少许冲洗液，部分自原路或经上泪小点返流;③无效：溢泪症状无改善，挤压泪囊仍有分泌物出现，泪道冲洗不通。治愈和好转均为有效。
　　2  结果
　　所有病例术后随访1年，无失访病例，术后1年复查时皮肤切口均平整，几乎看不出瘢痕。无其它并发症。A组治愈27例，好转2例，无效0例。B组治愈20例，好转8例，无效1例;A组治愈率为93.10%，B组治愈率为68.96%，差异有统计学意义（χ2=5.497，P<0.05）。见表1。
　　3  讨论
　　治疗慢性泪囊炎最为经典的手术方式为鼻腔泪囊吻合术。我们则在改良泪囊鼻腔吻合的基础上联合新型泪道引流管，此引流管取材方便，制作简单，手术台上2 min即可制作完成，不会增加手术操作难度，通过随访观察，近期和远期疗效都是肯定的。
　　任何手术都是细节决定成败，包括泪囊鼻腔吻合术，术前行泪囊X线摄影时也要注意一些细节，比如自泪点注入复方泛影葡胺后要立即拍摄，叮嘱患者尽量不要眨眼，或尽量轻眨眼，因眨眼会导致造影剂自泪点溢出，对泪囊的尺寸测量可能会有影响，打药后要立即拍摄，否则鼻腔内的造影剂可能流失，鼻泪管不显影，误以为鼻泪管阻塞。所以术前不能单纯依赖某项检查结果，要综合泪道冲洗情况及泪囊X线结果等相结合判断。该文通过临床实践总结，改良鼻腔泪囊吻合术联合自制引流管的注意事项有：①选择好手术适应症：术前筛查选择合适的病人很重要，检查泪小点位置正常，冲洗探查泪道，判断阻塞部位及泪囊大小。②所造骨窗的大小、位置决定手术是否成功。因为术中联合引流管植入，术中咬的骨窗均较大，保证引流管植入后有一定的富裕范围，方便引流，并做成四角圆滑的矩形骨孔。③确保充分切开泪囊。从泪点插入泪道探针指示泪囊位置，用15°刀切开，注意一定要用新刀，因为泪囊本身不大且质地软，精准的切开很重要;15°刀不要划入太深，以免切穿泪囊对侧壁，损伤泪总管。切开后观察泪囊内壁的颜色及皱褶，确定是否为泪囊。鼻粘膜切口也要够长，且充分上抬，保证所造通道粘膜层面的高度。泪囊下端要完全打开，让两后瓣铺平，不需缝合，仅对位后用医用ZT胶粘合。 　　该组病例随访时间为1年，以术毕1个月时泪道冲洗情况及患者溢泪症状改善情况作为疗效评价标准。Ali等[1]研究显示泪囊吻合口的大小在4周内会明显缩小，但4周后相对稳定，同6、12、24个月后的吻合口大小无明显差异，说明以术毕1个月时泪道冲洗情况及患者溢泪症状改善情况作为疗效评价标准是可行的。
　　A组中好转2例，其中1例术后2周拔除引流管时欠轻柔，少许新鲜血液自鼻孔流出，立即请耳鼻喉科会诊，发现吻合口处鼻粘膜有些许撕裂，给予填塞，在门诊观察半小时出血渐停止，次日复查取出填塞物，嘱其1周2次复查行淚道冲洗，术后1个月泪道冲洗有阻力，并有少许返流液自上泪点流出，术后1年复查时挤压泪囊区无脓性或粘液性分泌物，冲洗泪道有少许返流，诉鼻腔口腔内有冲洗液流入。此例为早期手术的病例，之后我们总结经验，首先手术缝合前瓣时反复确认不要缝到引流管，再有就是术后2周拔管时操作轻柔，未再发生拔管时出血的情况。
　　陈冰等[2]报道应用改良式泪囊鼻腔吻合术联合硬膜外导管行泪道置管治疗慢性泪囊炎，3个月后拔管，观察56例患者，治愈率为95%。与该研究治愈率93.1%相近。但硬膜外管质地较硬，且需要穿过泪小管，从泪小点穿出，有导致泪小管豁裂，泪小点裂开的风险，导致术后溢泪。且需带管3个月，影响患者的正常生活。该研究中的引流管不需经过泪小管及泪小点，不会对泪小管、泪小点有任何刺激。且引流管位于鼻腔内，2周即拔除，不会影响患者的正常生活。有报道改良鼻腔泪囊吻合术较传统鼻腔泪囊吻合术术中出血量明显减少[3-4]，表明改良鼻腔泪囊吻合术可更有效减小手术创伤。外路鼻腔泪囊吻合手术虽然需要通过皮肤切口，但其手术视野大，术区暴露充分，便于解剖结构辨认与手术操作，从而能更好地设计骨窗的位置和大小，也使泪囊和鼻粘膜之间的吻合更加准确和稳定[5]。有研究表明，进行外路泪囊鼻腔吻合术，患者临床治愈率较高，且手术部位不会出现明显的瘢痕[6-7]。此引流管表面光滑，质地柔软，可轻易剪出多个孔隙，能够及时引流渗出的血性分泌物，与临床上常用的橡皮引流片或凡士林纱条相比，具有良好的支撑作用，并能防止粘连，不会对粘膜造成压迫性水肿，有利于粘膜瓣的愈合，促进新开窗的泪道形成光滑、有上皮覆盖的引流通道。引流管早期可对造口下方所覆盖鼻腔粘膜瓣起到部分支撑压迫作用，以防粘膜瓣移位[8]。且此引流管通过缝线直接悬吊于内眦上方皮肤，不会刺激正常的上下泪点及泪小管处粘膜，不会导致泪小管豁开或泪小点豁裂，致术后溢泪[9]。也有报道将5.3 mm直径用于胆道引流的T形引流管用于鼻腔泪囊吻合术，同样取得了良好的疗效[10]。将橡胶导尿管经鼻逆向插入泪囊支撑吻合口能降低手术难度，提高手术可视性，缩短手术时间[11-12]。
　　综上所述，在改良鼻腔泪囊吻合术的基础上联合新型泪道引流管，此引流管的优点为取材方便，为一次性无菌包装的引流管，价格低廉，一个引流管收费仅5～6元，不会增加患者的经济负担;A组29例采用改良鼻腔泪囊吻合术联合新型泪道引流管无一例无效病例，说明此方法治疗慢性泪囊炎临床效果肯定，采用此引流管可以让患者的泪道在术后保持良好的流通环境，降低纱布填塞引起的不适感，让患者治疗期间生活质量得到提升，且几乎无并发症发生，易为患者接受，是基层医院较为理想的手术方法，患者均比较满意，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2019-12-16）
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