从五脏一体观论治老年功能性便秘

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　　[摘要]中医药在治疗功能性便秘方面的优势明显，不仅能解除便秘，调整紊乱的胃肠功能，还能改善患者的体质状况。但目前中医在治疗老年功能性便秘时存在临床上证型纷乱、名目繁多、无统一标准等缺点。其是由于人体气血阴阳失调所致，也是多脏腑功能失衡在肠道的局部表现，病位虽然在大肠，但是病因却与脾、肾、肺、心、肝功能的失调有着紧密联系。本文结合临床经验及文献研究从五脏一体观分析老年功能性便秘，探讨五脏与便秘的关系，分别从脾、肾、肺、心、肝论治，以“辨证论治”为纲，立足五脏组方，以维护五脏正常功能为指导治疗便秘。
　　[关键词]老年功能性便秘;五脏一体观;辨证论治
　　[中图分类号] R256.35          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）5（a）-0151-03
　　Treatment of senile functional constipation from the holism of five Zang organs
　　LIANG Li-jie   HE Feng-hua▲   LIU Yu-zi   WU Ye   XIE Ze-hong   HONG An-jing  LI Shu
　　Department of Traditional Chinese Medicine， Dalian Central Hospital， Liaoning Province， Dalian   116033， China
　　[Abstract] Traditional Chinese medicine has obvious advantages in the treatment of functional constipation， which can not only relieve constipation， adjust the disordered gastrointestinal function， but also improve the physical condition of patients. But at present， there are many disadvantages in the treatment of functional constipation in the elderly according to traditional Chinese medicine， such as confusion of clinical syndrome types， various names， no unified standard and so on. It is caused by the imbalance of Qi， Blood， Yin and Yang in human body， and it is also the local manifestation of the imbalance of multiple viscera functions in the intestine. Although the disease is located in the large intestine， the cause of the disease is closely related to the dysfunction of the spleen， kidney， lung， heart and liver. Based on the clinical experience and literature research， this paper analyzes the elderly functional constipation from holism of five Zang organs， and discusses the relationship between the five Zang organs and constipation. The treatment is based on the spleen， kidney， lung， heart and liver， respectively， with the principle of “syndrome differentiation and treatment”， prescriptions based on the five Zang organs， and guided treatment of senile functional constipation by the maintenance of the normal function of the five Zang organs.
　　[Key words] Senile functional constipation; Holism of five Zang organs; Syndrome differentiation and treatment
　　功能性便秘（functional constipation，FC）是消化系統的常见病、多发病，是排除肠道或全身性疾病及药物因素引发的原发性持续性便秘[1]。本病多见于老年人，中医认为老年期生理特点是阴阳俱虚，气血俱亏，脏腑俱衰，功能俱减，先天温煦无力，后天运化呆顿，生机日消，“肠胃虚薄，不能消纳”，故而容易导致便秘，其已经成为影响老年人生活质量最主要的疾病之一。因此，对老年功能性便秘的研究，有着十分重大的意义与价值。中医药治疗老年功能性便秘具有副作用小、依从性好、疗效持久等优点，其是国家中医药管理局确定的第三批优势病种之一。中医认为老年功能性便秘是人体气血阴阳失调在肠道的局部表现。本病的病位虽然是在大肠，但是病因却与肾、脾、肺、心、肝功能的失调有着紧密的联系，便秘是病之标，而五脏功能失调才是病之本。笔者试从“五脏一体”观论治老年功能性便秘。 　　1五脏与便秘的关系
　　《素问·五脏别论篇》[2]云：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”魄门的正常开启有赖于心神的主宰、肺气的宣降、脾气的升提、肝气的条达、肾气的固摄，方能不失其度。《圣济总录·大便秘涩》[3]指出：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也”，提示本病的病位在大肠，且与肾、脾、肺、心、肝等脏腑功能失衡有关。
　　1.1从脾论治：升清降浊，其职在脾
　　脾胃属土，同居中焦，为后天之本，气血生化之源，中气所由生，二者与大肠同为仓廪之官。脾胃乃全身气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，而大肠的传导功能有赖于脾胃之气的推动，脾虚传送无力，糟粕内停，致大肠传导功能失常，而成便秘。《素问·玉机真脏论篇》[2]云：“脾不及则令人九窍不通。”此外，脾胃功能衰退，易致气血生化不足，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，进而发生便秘。老年人脏腑功能衰退，或由于各种原因致脾胃损伤，水谷精微运化失常，积于胃肠之中。《素问·示从容论篇》[2]曰：“年长则求之于府。”，《素问悬解》[4]指出，“年长者肠胃日弱，容纳少而传化迟，腑病为多，故求之于腑”。此处“府”即是指胃肠之腑，与脾密切相关，强调老年人防治疾病当首重脾胃。
　　《老老恒言》[5]云：“老年更以调理脾胃为切要”，常用药物包括党参、黄芪、白术、陈皮、升麻、木香、砂仁等健脾理气之品。田卫卫等[6]采用运肠润通汤治疗脾气虚弱型功能性便秘的总有效率为100%。于丽丽[7]采用通腑建中汤治疗脾虚型老年功能性便秘，有效地改善了临床症状并减少了复发。马维军[8]用补中益气汤加减联合穴位贴敷治疗老年性功能性便秘的疗效显著，提示补中益气法治疗老年功能性便秘疗效确切。
　　1.2从肺论治：降气通腑，其职在肺
　　《石室秘录·大便闭结》[9]曰：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”显示了便秘与肺的关系。大肠与肺的经脉相互络属，大肠的传导作用与与肺气的肃降相关，故《灵枢·本输》[2]说“肺合大肠”。《医经精义·脏腑之官》[10]说：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达故能传导。”并且肺为水之上源，肺气郁闭，宣肃失常，水液代谢失常，津液不得疏布，以致大肠气机不畅，津液干涸，肠道即燥热内生，形成便秘。陈凯旋等[11]结合多年临床观察发现，老年性便秘患者多患有肺疾，如咳喘哮等，导致肺的宣发肃降功能失常，大肠的传导功能与肺密切相关，肺与大肠相表里，肺气清肃下降，大肠之气随之而降，则糟粕能下，若肺失清肃，大肠之气不降，则发为便秘，故治疗应宣发肺气，肺气得宣，大便得通，“理大便必須调肺气也”。常用药物包括枳壳、炒杏仁、桔梗、枇杷叶、苏叶、紫苑，均为疏泄肺气之品;而玄参、麦冬、生地、麻仁等生津清燥热，以达宣肺布津之效。
　　蔡春江教授[12]从肺论治便秘，主张治疗便秘时加入肺经要药，以宣畅肺气，助肺气开，大便通;徐尉等[13]采用益气健脾通便方对脾肺气虚型老年功能性便秘进行治疗，结果显示其总有效率为87%。韩颖等[14]用益气健脾通便方治疗肺脾气虚型慢传输型便秘，亦取得满意效果。
　　1.3从肾论治：开合二便，其职在肾
　　老年人肾虚为本，经曰：“北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖此肾主五液，津液盛则大便调和。”《诸病源候论·大便难候》[15]曰：“邪在肾亦令大便难”，《杂病源流犀烛·大便秘结源流》[16]亦强调：“大便秘结，肾病也。”肾阳不足，命门火衰，阴寒内生，留于肠胃，凝阴固结，致阳气不通，津液不行，肠道艰于传送，进而导致便秘，故治疗时当以“塞因塞用”为治则，以补为通[17]。
　　陈子洁[18]通过临床观察发现，老年功能性便秘患者常伴随着津液输布障碍的症状，如小便不利、口干、下肢水肿等，故其提出从“肾苦燥”论治老年功能性便秘，“肾苦燥”之“燥”是为“肾燥”，系肾阳虚气化失司所致，它与一般意义上的外燥、内燥有根本上的差异，实非津液匮乏，而是津液不得布散的病理状态。马春花等[19]采用桑螵蛸、龙骨、芡实、远志、薄荷、党参、龟板、当归等固肾缩尿药物来通利大便，亦取得一定效果。王晓宏[20]用益肾增液汤治疗老年功能性便秘疗效确切。张虹玺教授[21]认为便秘与脾肾两脏的关系密切，肾阴充足则可以濡润肠胃，故大便正常;肾阴亏损则肠失濡润，故便干秘结。肾阳虚则其温煦无权，寒自内生，凝滞肠道，传导无力而致冷秘。温肾健脾是便秘用药的精髓。孙继苹[22]采用自拟温肾健脾方在临床中治疗老年功能性便秘（脾肾阳虚证）取得了显著效果。韩丽等[23]采用温肾运脾、养血活血、润肠通便法治疗脾肾阳虚型便秘，同样取得了满意效果。
　　1.4从肝论治：粪溺疏泄，其职在肝
　　大肠的主要生理功能为传化糟粕，传化包括传导与变化，其中传导功能与气机的升降出入密切相关，而肝主疏泄，能够调畅气机，其与气机的正常升降关系密切。《症因脉治·大便秘结论》[24]：“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结。”《素灵微蕴·噎嗝解》[25]中有“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝”;《四圣心源·杂病解中·便坚根源》[26]明确指出：“肾司二便，而传递之职，则在庚金，疏泄之权，则在乙木。”肝主疏泄能够促进脾气上升，脾气升则健运，水谷精微得以上归心肺;又能协助胃气下降，使水谷之浊气依次下达小肠、大肠，清代医家唐容川[10]亦有“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”之说。肝疏泄功能失常，疏泄不及，气机郁滞，致糟粕滞留肠府，而成便秘;此外，肝藏血，血布散于大肠，行大肠传导之功。若肝血亏虚，大肠失其润养，传导无力则致便秘。
　　李耀谦主任[27]认为老年性功能性便秘多由情志抑郁，忽视定时排便，或久坐少动，气机不利所致。张爱明[28]临床应用疏肝理脾润肠汤治疗功能性便秘肝脾气滞型，临床疗效明显优于对照组。张洁颖等[29]采用肠痹Ⅱ号方治疗慢性便秘肝脾不调证有较好临床疗效。 　　1.5从心论治：运化传导，其主在心
　　“心者，君主之官也，神明出焉”，心之指令失常，则肠失君命，气机紊乱，传导失常，发为便秘。临床中可表现为少数患者虽有便意，但因事隐忍，日久则成便秘，治疗中除泻下治标外，还应养成按时排便的良好习惯。此外，心主神志，心神不安则易耗伤阴血，阴血亏虚，肠失濡润，进而发为便秘。对于此类便秘，临床中宜选用柏子仁、酸枣仁、麦冬、玄参等药配伍，具有安神兼润肠的柏子仁可重用，可选用天王补心丹加减进行治疗[30]。孙真真[31]应用归脾汤治疗老年功能型便秘，取得较好的临床效果。
　　2小结
　　便秘属于大肠传导失司的症状之一，大肠能否传化糟粕，除了自身功能外，还有赖于气机的正常升降，如肺的宣降、肝的疏泄、脾的运化、肾的温煦等。整体观念、辨证论治不仅是中医学术的根本，也是取得疗效的基础，“五脏一体”观是中医“整体观”的具体体现，其强调生理功能的正常运行需要每个脏腑正常地发挥各自的功能，更需要五脏之间互相协同与制约，这样才能保证阴平阳秘，运行得安。“五脏一体”观的思维在治疗老年功能性便秘方面尤其重要，重视气机运动、明确五脏之间的相关性，以“辨证论治”为纲，立足五脏组方，以维护五脏正常功能为指导治疗便秘，避免“专方专证”的倾向，病证结合，标本兼治，始终遵循整体观念、辨证论治、因人制宜的原则，突出个体化、差异化的特点，还可结合外治法，才能够取得良好的疗效。
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　　（收稿日期：2019-11-11  本文编辑：陈文文）
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